На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь. Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

А.Н. Васюков, Технический директор  ЗАО «Ламинарные системы»
В.В. Востоков, Директор по направлению «Чистые помещения» ЗАО «Ламинарные системы»

Технологии создания  «чистых помещений» в ЛПУ РФ Мифы и реальность

Работая, как специалисты на рынке создания «чистых помещений» в ЛПУ различного профиля более 15 лет, мы накопили некоторый багаж знаний и наблюдений применительно к практике организации работ по созданию подобных помещений, и, особенно к возникающим при этом проблемам, ошибкам и заблуждениям. В данной статье мы попытались изложить свое видение создавшейся в России за последнее время ситуации, а также кратко дать информацию о наиболее значимых системах «чистого помещения».
Мы надеемся, что информация, приведенная в этой статье, поможет сориентироваться на этом достаточно специфичном рынке тем, кто желает и может достичь конечного результата при сообразных результату затратах.
О чем эта статья?
Само понятие «чистое помещение» указывает на определенную высокую технологичность продукта и, в связи с этим, имеет налет таинственности и двусмысленности.
С одной стороны – процесс создания такого помещения зачастую ассоциируется с обычными строительно-отделочными и вентиляционными работами. С другой — высокоэффективная очистка воздуха... степень очистки 99,999...фильтра типа НЕРА... класс помещения 7 ИСО... ламинарное поле... и прочая таинственная терминология.
Основываясь на собственном опыте, мы постараемся развеять этот туман. Для начала попробуем задать следующие достаточно простые для специалиста вопросы.
Что такое «чистое помещение»? Как оно должно выглядеть в реальности? Как отличить собственно «чистые помещения» от их имитации? На что обратить особое внимание при их проектировании? Какие технологические решения «чистых помещений» разумно-оправданы применительно к профилю оснащаемых помещений ЛПУ? Крайне важный, и, зачастую никак не учитываемый вопрос: а как их потом эксплуатировать,… где взять и как обучить необходимый технический персонал,… как дорого обойдется обслуживание?
Ответы на все эти вопросы интересуют любого главного врача, которому дали добро не просто на капитальный ремонт или реконструкцию, но и на оснащение обновляемых помещений по технологии чистых помещений. К сожалению, формат статьи не позволяет в полном объеме ответить на выше заданные вопросы. Мы постараемся хотя бы кратко коснуться каждого из них.
На наш взгляд, на сегодняшний день в представлении части главврачей понятие «чистое помещение» упрощено до предела. Оно, это самое несчастное «чистое помещение» зачастую представляется некоей комнатой, в которой, образно выражаясь, чисто. Стены обшили пластиковыми панелями, или металлическими, окна деревянные поменяли на пластиковые и все, ура! помещение можно называть «чистым»! Или другой вариант: стены оставили кафельные, потолок покрасили, восстановили неработающую приточную и (или) вытяжную вентиляцию. Опять же все отмыли, ввели ограничения по доступу в помещения и облегченно вздохнули: «чистое помещение» готово.
Но ведь на самом деле, под словообразованием «чистое помещение» – скрывается сложнейший комплекс (именно КОМПЛЕКС!) неразрывно связанных друг с другом систем и подсистем, таких как: система ограждающих конструкций, система приточно-вытяжной вентиляции с подсистемами кондиционирования и очистки, система очистки внутреннего воздуха, система воздухораспределительных устройств, система электрических, газовых сетей, сложнейшая система управления и пр. И все элементы каждой из систем комплекса должны работать не каждый сам по себе, но как единый организм, который отслеживает изменения параметров внешней и внутренней среды, чутко реагирует на выход из строя любого из элементов оборудования (что чревато снятием микробиологической защиты комплекса от внешних и внутренних загрязнений).
Именно поэтому, мы хотели бы заострить внимание на тех крайне важных аспектах создания чистого помещения, от которых напрямую зависит либо рождение полноценного, добротно исполняющего свой функционал продукта, либо мы получаем на выходе некого технологического уродца, всю «радость» от работы которого испытывают на себе бедные врачи, работающие в таких «чудо-помещениях». А зачастую идет просто прямая подмена понятий. Ну, невозможно называть помещение «чистым», если под потолком остались старые люминесцентные лампы, даже если воздух в него подается через HEPA фильтры!
Мы не претендуем на истину в последней инстанции, мы хотим лишь поделиться мыслями о том, в каком состоянии сегодня находится рынок «чистых помещений» и куда он должен двигаться в будущем.
Немного о терминологии
Что же означает термин «чистое помещение» применительно к медицине? Необходимо сразу договориться о терминологии. В медицинской практике широко используются следующие термины:
«чистые потоки», «грязные потоки». Данные термины применяются к движению персонала, больных, материалов, инструмента и т.д.;
«чистые», «очень чистые», «грязные». Данные термины применяются к помещениям дневного стационара, категории чистоты которых определены приложением №5 к СанПин 2.1.3.1375-03 «Медицинские учреждения. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»;
«стерильная зона (А)», «зона строгого режима (Б)», «зона ограниченного режима (В)», «зона общебольничного режима (Г)». Данные термины применяются к операционному блоку и определены в Пособии по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*) Раздел II «Стационары». МЗ СССР, ГипроНИИздрав, 1989 г.;
«лечебная зона (А)», «зона общих помещений отделения (Б)». Данные термины применяются к отделениям анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии и определены в Пособии по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*) Раздел II «Стационары». МЗ СССР, ГипроНИИздрав, 1989 г.
«заразная зона», «чистая зона». Данные термины применяются к лабораториям, работающим с патогенными микроорганизмами, и определены в СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и возбудителями паразитарных болезней».
Термин же «чистое помещение» пришел из фармацевтики, из международных норм GMP, которые адаптированы в России в виде ГОСТов Р. Этот же термин использован в ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования», который имеет уже самое непосредственное отношение к медицине.
Вышеуказанный ГОСТ определяет «чистое помещение» как «Помещение, в котором контролируется концентрация взвешенных в воздухе частиц, построенное и используемое так, чтобы свести к минимуму поступление, выделение и удержание частиц внутри помещения, и позволяющее, по мере необходимости, контролировать другие параметры, например, температуру, влажность и давление». По сути, данный ГОСТ сделал легитимным по отношению к отечественной медицине само понятие «чистого помещения».
Но каким образом совместить, казалось бы, несовместимые термины? Каким образом произнести слова: «чистые помещения» «заразной зоны», чтоб никого не насмешить?
Согласно закону № 184-ФЗ «О техническом регулировании», ГОСТы в нашей стране носят рекомендательный характер и не являются документами, обязательными для исполнения. Другие нормативные документы, такие как СНиПы и СанПины не дают четкой и однозначной картины, как должно выглядеть «чистое помещение» для использования именно в медицинской отрасли. Есть лишь общие рекомендации, что поверхности должны быть гладкие, а вентиляция обязательно должна быть с кондиционированием и тонкой фильтрацией. Смеем утверждать, что никто в ЛПУ России, ни одна больница, уже оснащенная «чистыми помещениями» не контролирует концентрацию взвешенных частиц в этих помещениях. Контролируют в них, как и в других помещениях, только концентрацию КОЕ различных микробов. И занимается этим Росздравнадзор в рамках своих контрольных функций.
Так что же получается? А получается, что термин есть, а «чистых помещений» нет.
А раз реальность не соответствует букве норм, да и с самими нормами, честно говоря, тоже не все в порядке, то на сегодня можно вести речь не о «чистых помещениях», а о неких помещениях, сделанных по технологии «чистых». И тогда совершенно корректно можно сообщить, что в «заразной зоне» клинико-лабораторного блока созданы помещения по технологии «чистых помещений». И это означает, что анализы проводятся в стерильном воздухе, воздушная контаминация исключена, микроб не поселился в затирке швов между кафельной плиткой. Т.е вероятность приписать носителю инфекции уреоплазмоза инфекцию микоплазмы, практически сведена к нулю. Особенно для ПЦР-лабораторий, где чувствительность метода к воздушной контаминации в тысячу раз выше обычных лабораторных методов.
Анализ существующей ситуации на рынке «чистых помещений» для ЛПУ
Для наглядности картинки попробуем промоделировать ситуацию. Допустим, что главный врач лечебного учреждения, имеющего в своем составе операционный блок, получил достаточное финансирование на реконструкцию своего оперблока по технологии чистых помещений. Благодаря своей пробивной способности, наличию квалифицированного персонала и хорошим отношениям с начальством. И он сразу сталкивается с проблемой, какую фирму выбрать для реализации своих идей. И тут все становится неоднозначно. При любой больнице существуют как бы свои строительные фирмы: тут подштукатурить, там подкрасить, побелить…В общем, для выполнения обычных строительных работ, которых ежегодно требует сложный хозяйственный больничный механизм. А после принятия закона №94-ФЗ о «Размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» фирм, желающих поучаствовать в этих работах, становится великое множество. И критерий выбора зачастую один-единственный: это цена. Кто дешевле предложит, тот и победил.
Но дешево зачастую не значит качественно. И тем более, трижды не применим как основной критерий выбора —
принцип «кто дешевле!» по отношению к выбору подрядчика по созданию «чистых помещений»!
Мы готовы повторять до бесконечности, что стабильно функционирующие «чистые помещения» – это не набор материалов из сметного расчета, это сложнейший высокотехнологичный комплекс, в котором воедино увязаны инженерное оборудование, специализированное медицинское оборудование, персонал, технологические процессы и регламенты работ.
Но в понимании строителей зачастую, «чистое помещение», это (третий сорт — не брак!) свежеокрашенное и свежепобеленное помещение, в котором в лучшем случае должна работать вентиляция, а вместо окраски стен (прогресс!) используется кафельная плитка.
За последние два года, из-за кризиса, строительный рынок упал, и строительные фирмы, тресты, которые вчера рыли траншеи, котлованы, строили супермаркеты и жилье, сегодня интенсивно пытаются проникнуть на рынок «чистых помещений». Та же картина с проектными институтами. От проектов по водоснабжению городов к проектам высоких технологий! Не слишком ли резкий скачок в эволюции?
То же самое с иными производственными фирмами. Научившись делать, например, сэндвич – панели на лицензионном оборудовании, эта фирма без тени сомнения, не имея никакого опыта, необходимых знаний и технологий, тут же объявляет себя производителем «чистых помещений», охотясь за упитанным бюджетным червячком. Причем не боится брать объекты «под ключ», от проекта до сдачи, включая очистку, кондиционирование, систему управления и технологию! Полная подмена расчетливой инженерной смелости безграмотным и опасным авантюризмом, основанным на принципе – «главное — ввязаться в драку, а там посмотрим...».
И это мы не затрагиваем различные инжиниринговые фирмы, в которых, зачастую, есть иностранная уставно – капитальная составляющая. Под их эгидой на российский рынок продвигается западное, нередко уже устаревшее оборудование.
В результате, используя все свои возможности, в том числе и административный ресурс, подобная фирма выигрывает подряд на какой-то объем работ, в который входит и оснащение ЛПУ «чистыми помещениями». И, оседлав «трубу» с финансовым потоком, фирма начинает интенсивные поиски субподрядчиков, которые способны выполнить необходимые объемы работ за те деньги, которые им предложат, но уже по остаточному принципу. И хорошо еще, если обратятся к тем фирмам, которые на самом деле имеют наработки по технологиям создания «чистых помещений» и как говорится, находятся в теме. Но чаще всего закупается по дешевке набор каких-то совершенно не адаптированных друг к другу конструктивных элементов: сэндвич – панели одного производителя, потолки другого (и хорошо, если это еще не «Армстронг»!), приточная система, работающая по принципу «дую, как могу». При монтаже эти все элементы кое-как стыкуют (а стыковать у нас умеют даже совершенно не стыкуемое!). А про интеллектуальную систему управления мы даже заикаться не будем: сплошной «вкл. —
выкл.», в лучшем случае с функцией хромающего «управления» температурой воздуха. И получаются «чистые помещения», что называется, по-русски. Потом начинается поиск сертификатов и всяких разрешительных бумаг, под которые можно хоть как-то подогнать поставленный конструктор.
Но и это еще не все! Начинается самое интересное – этап эксплуатации. Через какое-то время воздух вдруг перестает поступать в операционную в необходимом объеме, и, о чудо!, этот факт каким-то образом обнаружен (хирурги начали впадать в полуобморочное состояние). И тут начинается увлекательнейшая игра под названием: «чур, крайний не я!». Поставщик приточной системы кивает на субподрядчика, который тянул внутренние сети (воздуховоды пропускают), внутренние сети кивают на тех, кто подключал систему (контакт пропадает) и т.д., а инжиниринговая фирма, которая заварила всю эту кашу и освоила деньги, оказывается вне зоны ответственности. А операционная тем временем из асептической уже превратилась в септическую, и вытяжная система сосет воздух из всех смежных помещений. А все потому, что фильтры на приточке, которые никто не менял, и менять не собирается ( не объяснили  — а что, разве надо?... нет денег... финансирование не  заложено в бюджет... и пр.) засорились, а на вытяжной системе фильтров нет, а подсказать некому, потому-что нет единого ответственного центра, а есть множество исполнителей и персонал больницы, который слабо разбирается в инженерном оборудовании. И все заканчивается тривиальным итогом: не включаем, потому, что не работает. А денежки при этом (и зачастую, немалые) благополучно освоены.
Таким образом, основываясь как на собственном опыте, так и анализируя деятельность других фирм, работающих на рынке чистых помещений, мы однозначно выражаем свое мнение, что, к сожалению, больничные комплексы, оборудованные и функционирующие как чистые помещения по — настоящему, без обмана (там, где работающий в них врачебный персонал РЕАЛЬНО чувствует эффект их наличия — в виде комфортных условий работы, в снижении количества послеоперационных инфекционных осложнений, в уменьшении внутрибольничной инфекции) в общем объеме представляемых, как «чистые помещения», занимают далеко не большую часть.
Анализ сценариев организации работ по созданию «чистых помещений» в ЛПУ
Мы проанализировали два основных сценария, возникающие при организации работ по созданию чистых помещений.
По первому сценарию главный врач, или другой руководитель медучреждения, прекрасно владеют вопросом, знают, какие помещения должны реконструироваться по технологии «чистых помещений», как они должны выглядеть и функционировать после реконструкции. Руководитель медучреждения из этой группы (образ собирательный) определил круг возможных поставщиков и производителей, или, чего греха таить, сразу определил для себя производителя чистых помещений под ключ от проекта до монтажа и пусконаладки, сосредоточив в одних руках всю ответственность за объект. Затем проработав вопрос объемов поставки оборудования, его цены, объем строительной подготовки, определил суммарные затраты. И получил из бюджета ровно столько денег, сколько ему нужно на реализацию своего проекта. Мы намеренно не детализируем все этапы перечисленных мероприятий, ведь источники финансирования и статьи расходов бывают самые различные.
И тут возникает этап, важность которого в общем процессе трудно переоценить: создание технического задания. Грамотно написанное Техническое задание на конкурс (не расплывчатыми общими фразами, а с перечнем конкретных технических параметров и технических решений будущего объекта) обеспечивает успех следующего шага в создании «чистого помещения». Чем тщательнее и грамотнее проведена подготовительная работа, тем легче проходят все этапы создания именно высокотехнологичного комплекса чистых помещений. Результат в этом случае будет однозначно высок. И роль главного врача здесь трудно переоценить. Единственным существенным риском при развитии данного сценария является случай, когда главный врач СЧИТАЕТ, что он прекрасно понимает, что такое «чистое помещение».
Многие главврачи за последние годы сами побывали за границей в составе различных делегаций в рамках проведения всевозможных обменов, мы имеем в виду поездки, в которые входило посещение операционных, залов реанимации, сделанных по западной технологии чистых помещений. Это, несомненно, полезные экскурсии в познавательном плане. Но вот что представляется интересным. Когда, в разговоре пытаешься узнать, каким образом организована вентиляция, как происходит управление системами, каков уровень шума в операционной, выясняется, что чаще всего впечатление производит внешний, точнее внутренний антураж помещения. Гладенькие стены, полы, организация подводов медицинских газов и электричества по периметру ламинарного поля, узенькие люминесцентные светильники, интегрированные в потолок. А все остальное, в т.ч. самое главное – как это все функционирует, управляется, по какой логике работает, остается за кадром. И в сознании остается четкая ассоциативная картинка про «чистые помещения» – на основе исключительно внешнего антуража. Но ведь это далеко не так!
Второй обобщенный сценарий развития событий заключается в следующем. Система финансирования ЛПУ в части дорогостоящих проектов, построена так, что деньги до больницы не доходят и договор заключает другой заказчик. Тогда судьба дорогостоящего проекта зависит от людей, не имеющих прямого отношения к медицине, и многое здесь зависит от активной гражданской позиции руководителя медучреждения.
Подобная схема как, правило, встречается при строительстве новых ЛПУ, когда объект находится в ведении управления (или министерства) капитального строительства области (или края). Тогда влиять на ход строительства руководителям здравоохранения крайне сложно. Ответственность в таких случаях за содержание и качество «чистых помещений» ложится на строителей. А ситуация с подкованностью по данной теме представителей традиционной строительной отрасли уже описана выше. Чаще всего руководитель высокого ранга, не особо утруждаясь проблемами медиков, принимает решение провести чохом один тендер и определить в генподрядчики какой-нибудь строительный трест с собственными кирпичными и панельными заводами, огромным количеством бульдозеров, экскаваторов, и прочей техники. И на этого монстра с огромными накладными расходами ложится ответственность и за котлован, и за стройку, и за чистые помещения, и более того даже за аппараты ИВЛ. В результате и получаются те самые псевдочистые помещения. Это даже не вина треста, а беда, и беда эта произрастает из традиционности работы генподрядчиков. Их мало интересуют высокие технологии, их интересуют сметы, объемы работ и где взять дешевую рабочую силу, если все гастарбайтеры (зарабатывающие на стройках народного и частного хозяйства) покинули регион, когда кризис набрал обороты.
По окончании работ корпус сдается с большой помпой, приезжает множество руководителей разного ранга, звучит много слов о высоком (мировом) уровне сдаваемой постройки, высокотехнологичном используемом оборудовании и т.д. Хотя, на самом деле, в силу изначально неверной организации работ, оборудование поставлено средненькое, срок эксплуатации не обеспечен, об энергосбережении говорить не приходится, но все эти негативные моменты вскроются, потом при эксплуатации, и бороться с ними будет главный врач и персонал больницы. Но при сдаче об этом говорить, ни в коем случае нельзя, потому что, как это ни парадоксально, но деньги-то, зачастую, выделяются действительно огромные, только расходуются они отнюдь не на высокие технологии создания «чистых помещений», а, например, на латание финансовых дыр строительных трестов и другие цели, прикрытые внешним лоском и модной фразой «больница оснащена чистыми помещениями». И признать тот факт, что, по сути, «гора родила мышь», равносильно политическому самоубийству.
Как частный случай подобного пути развития событий по построению чистых помещений, возможна ситуация, когда на ЛПУ выделяется некая сумма денег (заведомо недостаточная) и главному врачу ставится задача организовать отделение реанимации (условно) или операционный блок по технологии чистых помещений. И идет мучительный выбор между желанием красиво отделать стены и потолки и желанием наладить нормальную комфортную вентиляцию хотя бы в оперблоке, чтобы оперирующий врач, не падал в обморок в условиях аномальной летней жары.
Вывод напрашивается сам собой. К сожалению, существующая в настоящий момент система определения создателей «чистых помещений» в ЛПУ не обеспечивает автоматический качественный результат даже при условии щедрого финансирования. Только там, где руководитель медучреждения ПО- НАСТОЯЩЕМУ заинтересован в создании «чистых помещений» в своем ЛПУ, вероятность достижения такого результата резко возрастает. И обратно: там, где главврачу это, как говорится, до лампочки, даже при условии, что попался грамотный и толковый исполнитель, вероятность достижения результата, увы, резко падает. Именно поэтому ниже мы попытались, как можем, помочь небезразличному к делу руководителю, кратко описав основные системы комплекса «чистых помещений» для ЛПУ.
Функции и состав комплекса оборудования для «чистых помещений» в медицине
Что же представляет собой «чистое помещение» в медицине, и какими свойствами оно должно обладать? Начнем с того, что как правило, оснащается не одно помещение, а несколько, т.е. это комплекс чистых помещений. В этих помещениях создается воздушная среда с определенными параметрами, которые обеспечиваются набором специального оборудования. Параметры, характеризующие качество воздушной среды чистых помещений могут быть самыми разнообразными – температура, влажность, давление, чистота. Как правило, самые высокие требования предъявляются к чистоте воздушной среды – по концентрации взвешенных частиц в единице объема воздуха и по максимально допустимому количеству жизнеспособных микроорганизмов в единице объема воздуха. Для стабильного обеспечения указанных параметров чистых помещений невозможно применение обычных строительных вентиляционных систем, стандартных инженерных решений. В этом случае необходим комплексный подход. И сейчас самое время вернуться к терминологии. По сути, речь идет не о помещениях (это всего лишь объект оснащения), а о комплексе специального оборудования, которое позволяет превратить обычное помещение в «чистое», обеспечить необходимые воздушные параметры, контроль над ними, и, самое главное, их стабильность.
Только в этом случае комплекс оборудования для чистых помещений становится эффективным средством предупреждения внутрибольничной инфекции, послеоперационных осложнений. Обеспечение микробиологической чистоты воздушной среды также положительно влияет на качество проводимых анализов в узкоспециализированных вспомогательных подразделениях лечебно-профилактических учреждений – лабораториях различного профиля.
Необходимо сразу оговориться, что комплекс оборудования для чистых помещений – это не панацея от всех микробов, это инструмент, который дается врачу в дополнение к традиционным методам борьбы с инфекциями (медикаментозным и регламентным).
Комплексно оборудованные чистые помещения решают сразу несколько задач:
ЗАДАЧА 1. Контроль концентрации частиц (и/или что особенно важно для медицины максимально допустимого количества жизнеспособных микроорганизмов) в воздушной среде чистого помещения.
ЗАДАЧА 2. Минимизация поступления частиц в чистое помещение извне.
ЗАДАЧА 3. Минимизация выделения и удержания частиц в самом чистом помещении.
ЗАДАЧА 4. Обеспечение в чистом помещении других параметров воздушной среды – температуры, влажности, давления.
ЗАДАЧА 5. Обеспечение необходимого притока свежего воздуха в чистое помещение в соответствии с гигиеническими требованиями.
ЗАДАЧА 6. Обеспечение в чистом помещении эргономических параметров – таких как освещенность, уровень шума и др.
Сами по себе вирусы и микроорганизмы не могут находиться в воздухе самостоятельно, они концентрируются на частицах пыли, мельчайших аэрозольных или твердых частицах, взвешенных в воздухе. Источником этих частиц является не столько подаваемый воздух, сколько источники внутреннего загрязнения. Поэтому мало инактивировать вирус в подаваемом воздухе, нужно очистить воздух от аэрозольных частиц в помещении вместе с осевшими на них находящимися в помещении микроорганизмами, основным источником которых является сам персонал.
Что же должно входить в состав комплекса оборудования для чистых помещений? В чем заключается тот самый необходимо – достаточный уровень, позволяющий решить вопрос микробиологической защиты в медицинских помещениях при оптимальном соотношении цена – качество? Ниже приведен этот минимальный перечень оборудования.
Приточная система с подсистемой воздухораспределения;
Вытяжная система;
Система внутренней очистки воздуха;
Система поддержания воздушного баланса;
Система ограждающих конструкций помещений;
Система управления, автоматики и контроля.
Система силового электрооборудования;
Система искусственного электроосвещения;
Система ультрафиолетового облучения;
Список можно продолжить, но перечисленные системы являются той основой, без которой невозможно выполнение задач, перечисленных выше. Коротко остановимся на функциях, выполняемых каждой из систем.
Приточная система – одна из основных составляющих системы вентиляции, без которой невозможно функционирование чистых помещений. Приточная система решает несколько задач:
– доставку в помещения наружного воздуха в необходимых объемах с необходимыми параметрами для выполнения санитарно – гигиенических норм, ассимиляции тепла и газовых вредностей;
– трехступенчатую фильтрацию наружного воздуха на фильтрах различной эффективности для обеспечения чистоты;
– обеспечение допустимого уровня шума;
– подачу очищенного воздуха в локальные места, определенные технологией медицинского процесса (в операционных – в зону хирургического стола, в реанимационных залах, палатах интенсивной терапии в зоны расположения кроватей пациентов);
– обеспечение необходимого подпора воздуха в чистых помещениях.
Базовым элементом приточной системы является приточная установка – центральный кондиционер.
Примечание: В нашем обывательском понимании кондиционер устойчиво ассоциируется с такой приятной в условиях летней жары штуковиной, которая висит на стене под потолком и дует холодом. Эта штуковина называется сплит-системой и может выполнять только одну функцию – охлаждать воздух в помещении на принципе циркуляции, т.е. она берет воздух из помещения и в него же выбрасывает. Если в сплит-систему попадет какой-нибудь микроб, то при включении ее летом обсемененность воздуха в помещении гарантирована (в сплит-системе хорошие условия для роста всяческих бактерий создает конденсат, образующийся при охлаждении воздуха). Поэтому сплит-системы запрещены к использованию в помещениях с повышенными требованиями к чистоте воздуха.
В комплект центрального кондиционера должны входить секция нагрева воздуха (для зимних условий), секция охлаждения воздуха (для летних условий), две ступени фильтрации грубой и тонкой очистки, секция с вентилятором и двигателем, холодильная машина (чиллер).
От центрального кондиционера воздух по системе воздуховодов и шумоглушителей доставляется в помещения к воздухораспределительным устройствам. При проходе через межэтажные перекрытия в воздуховоды интегрируются противопожарные клапаны. Воздуховоды приточной системы должны быть обязательно теплоизолированы в целях минимизации теплопотерь.
В операционных воздухораспределительным устройством является ламинарное поле. Конструктивно в него интегрированы фильтры сверхтонкой очистки (типа НЕРА) с ламинаризатором. Ламинарное поле обеспечивает над хирургическим столом поток очищенного, практически стерильного воздуха с определенной скоростью (не менее 0,24 м/с), создавая тем самым эффект воздушного капсулирования зоны расположения хирургического стола. Происходит одновременное сдувание выделяемых частиц с операционной бригады и с раневой поверхности и немедленное удаление их в вытяжную систему. Размеры поля зависят от вида проводимых операций. При больших объемах оперативного вмешательства (в кардиохирургии, травматологии, пульмонологии), используются поля размерами 2,4х2,4м (3х3м), для общехирургических операций используются поля поменьше 2,4х1,2, для лапароскопических, ЛОР и офтальмологических вмешательств, в операционных блоках родильных домов достаточно поля размерами 1,8х1,2м. В ангиографических операционных поле вообще невозможно установить над столом, там достаточно обеспечить высокую кратность обменов без ламинарных потоков.
На наших первых объектах мы использовали не единое ламинарное поле, а состоящее из отдельных воздухораспределителей, в которые отдельно подавался приточный воздух и воздух из системы внутренней очистки. В то время слово «рециркуляция» было недозволенным в медицине, в операционных она была запрещена на нормативном уровне. А рециркуляционным воздухом по терминологии СНиПа называлась смесь наружного и внутреннего воздуха. Собственно тогда мы и придумали термин «внутренняя очистка» воздуха для того, чтобы наши проекты проходили согласование в СЭС. Мы не смешивали внутренний воздух с наружным и тем самым, как бы, не нарушали нормативов. Но позднее, исследуя уже построенные объекты, было замечено, что потоки, поступающие из распределителей с наружным воздухом и из распределителей с внутренним воздухом, имеют разные свойства! Они отличаются по температуре, и соответственно имеют разные скорости. То есть воздушное поле очищенного воздуха становилось совсем не однонаправленным! И одну из своих основных функций — создание воздушной капсулы — выполнять переставало. Именно поэтому, после того, как из соответствующей нормативной базы исчез запрет на рециркуляцию, мы стали использовать принцип обязательного смешения приточного и рециркуляционного потоков воздуха в ламинарном поле ДО ФИЛЬТРОВ.
В реанимации, палатах интенсивной терапии, родовых, палатах – боксах для больных с иммунодефицитными состояниями очищенный воздух подают не сплошным однонаправленным потоком, а турбулентным с целью интенсивного разбавления загрязнений. Для этого используются воздухораспределители со встроенными НЕРА фильтрами, точечно интегрированные в потолок.
Конструктивное исполнение и расположение воздухораспределителей и ламинарных полей крайне важны для эффективной работы всего комплекса чистых помещений. На них стоит обратить особое внимание при анализе предлагаемого к поставке комплекса. Если планируются обширные ламинарные поля, желательно, чтобы площадь установленных в них фильтров была максимально (а не 3–4шт.!) приближена к площади самого ламинарного поля — это обеспечит более равномерный поток, более эффективную фильтрацию и более долгий срок службы фильтров. Стоит обратить внимание и на простоту и удобство снятия и установки фильтров при их смене — для минимизации времени простоя дорогостоящего «чистого» помещения при техническом обслуживании.
В приточную систему может также входить система увлажнения воздуха. Мы используем чаще всего парообразующие системы с непосредственным впрыском в канал. Но, к сожалению, в России есть проблема, которая сводит на нет усилия по увлажнению приточного воздуха. Это отвратительное качество холодной воды. Импортные пароувлажнители очень чувствительны к накипи и быстро выходят из строя. И зачастую не спасает даже система водоподготовки, сама требующая квалифицированного обслуживания.
Вытяжная система – вторая из основных составляющих системы вентиляции.
Вытяжная система решает задачу удаления контаминированного воздуха из чистых помещений за пределы здания. Совместно с приточной системой и системой поддержания воздушного баланса она обеспечивает требуемую кратность воздухообмена в помещениях. Там, где это необходимо вытяжная система поддерживает отрицательное давление в помещениях.
Конструктивно вытяжная система состоит из стоек забора воздуха (при удалении воздуха из операционных, стойка имеет два вытяжных отверстия с двух уровней), системы воздуховодов, шумоглушителей, вентилятора с двигателем и при необходимости фильтрующего блока для очистки удаляемого воздуха.
Система вытяжной вентиляции чистого помещения может быть выполнена как в автономном исполнении, так и быть интегрированной с приточной системой в единый комплекс (в т.ч. и с помощью блока рекуперации для уменьшения тепловых потерь). Но, честно говоря, упоминать подобные устройства при нашем бедственном положении в медицине, наверное, неправильно, в силу высокой стоимости подобных систем.
Основное, на что стоит обратить внимание — чем обеспечивается неизменность пропорции объема удаляемого из помещения воздуха, к объему подаваемого в него объема воздуха — для предотвращения такой неприятности, например, как неконтролируемое превращение асептической операционной в септическую.
Значимость системы внутренней очистки воздуха трудно переоценить, когда требуемая кратность воздухообмена высока, а обеспечение ее наружным воздухом настолько энергетически затратно, что становится просто противоречащим здравому смыслу. Обработка наружного воздуха по температуре и влажности весьма дорогостоящий процесс. При проектировании мы всегда стремимся подавать наружный воздух в минимально необходимых объемах. Именно с экономически оправданного расчета воздушного баланса и начинаются энергосберегающие технологии. И одним из основных элементов таких технологий является продуманное применение внутренней очистки воздуха.
Система подготовки внутреннего воздуха чистого помещения используется также для создания локальных зон с повышенным классом чистоты внутри помещения, что ведет к уменьшению стоимости создания всего комплекса чистых помещений за счет снижения площадей с повышенным классом чистоты воздушной среды.
Система подготовки внутреннего воздуха чистого помещения может быть выполнена как в автономном исполнении, так и быть интегрированной с приточной системой посредством блока рециркуляции в единый комплекс.
На ранних стадиях развития направления чистых помещений в ЗАО «Ламинарные системы» мы конструировали систему внутренней очистки таким образом, что ее элементы (нагнетательный вентилятор, шумогасящие элементы на входе и выходе) крепились между исходным потолком помещения и подвесным потолком. Но этот способ имеет множество недостатков и в дальнейшем, по мере накопления опыта, мы отказались от него, в основном из-за сложности доступа для своевременного технического обслуживания и ремонта. Наиболее оптимально, на наш взгляд, располагать систему внутренней очистки вдоль стен, используя пространство между стеновой чистовой панелью и стеной исходного помещения. На сегодня мы используем так называемую активную стойку внутренней очистки, которая представляет собой готовое к установке изделие с собственной системой управления, которая настраивается в заводских условиях. Электронная система управления вентилятором позволяет автоматически поддерживать заданную производительность подаваемого воздуха до предельного состояния загрязненности фильтров с последующей визуальной сигнализацией о необходимости их замены. Удобство обслуживания (нет необходимости вскрывать герметичный потолок), отличные шумовые характеристики и сокращение времени монтажных работ – вот те самые преимущества, которые имеет подобная система внутренней очистки воздуха.
По системе воздуховодов и дополнительных шумоглушителей воздух подается в воздухораспределители, в том числе и в ламинарное поле, которое одновременно является элементом системы внутренней очистки воздуха, и элементом приточной системы.
Стоит отметить, что система внутренней очистки воздуха может и не присутствовать в составе комплекса. В небольших по площади (до 15 кв. м) и объему (до 30 куб.м.) помещениях, когда требуемые кратности воздухообмена могут быть обеспечены приточной системой нет необходимости усложнять проект ее присутствием.
Система поддержания воздушного баланса является самой незатратной составляющей комплекса, но играет очень важную роль в обеспечении правильной направленности воздушных потоков в помещениях. Она представляет собой набор специальных устройств – анемостатов, или попросту, перепускных отверстий, через которые воздух перетекает в смежные помещения. Еще одна немаловажная роль, которую она играет, это поддержание избыточного давления там, где оно необходимо. При этом должен соблюдаться принцип перепускания воздуха из более чистых помещений в менее чистые (что определяется значимостью помещений в комплексе). Поэтому, при всей простоте системы, мы бы рекомендовали уделить ей внимание.
Система ограждающих конструкций помещений наряду с системой вентиляции, является одной из основополагающих систем комплекса. Если система вентиляции обеспечивает решение второй и четвертой из перечисленных выше задач чистого помещения, то система ограждающих конструкций призвана решить задачу №3. Суть в том, что пылящие стены, потолки и полы способны свести на нет все усилия системы вентиляции. По данным всемирной организации здравоохранения микробы способны долгое время существовать в затирке швов между кафельной плиткой, потому-что ее пористая структура препятствует качественной обработке поверхности стены дезинфекционными материалами. Идеальная ограждающая конструкция для чистого помещения – это гладкая бесшовная однородная поверхность, способная выдержать многократную обработку дезинфекционными средствами и жесткое ультрафиолетовое облучение. Каким же образом ее создать?
В существующих зданиях основной материал стен – это кирпич и бетон, на них наложен слой штукатурки, потом поверхность окрашивается. Основная причина, по которой подобное покрытие не годится для чистого помещения – недолговечность. Штукатурка неравномерно держится на стене, краска на штукатурке, если добавить к этим бедам мокрую обработку дезинфектантом, то скоро мы получим облезлую, растрескавшуюся, потерявшую цвет поверхность. Значит, традиционные строительные материалы однозначно не проходят. Как правило, вдоль стен ставят обрешетку из металлических профилей и на нее уже монтируют стеновые панели.
Обрешетка играет роль каркаса, позволяет создать ровную поверхность, но ее использование съедает пространство помещений. Индивидуальность помещений и особенности технологии производства стеновых и потолочных панелей не позволяют создавать единую бесшовную поверхность ограждения. Все равно появляется растр, клетка. Как организованы стыки стеновых или потолочных панелей, позволяют ли они создать единую плоскость (без ступенек на стыках плиток)? Эти вопросы должны быть решены проектом, и на это стоит уделить внимание при анализе.
Если говорить о материалах панелей, применяемых для отделки, то тут разнообразие небольшое. В основном это пластик, алюминий и металл с полимерным покрытием порошковой эмалью. Не возьмемся оценивать, какой из этих материалов лучше или хуже, все зависит от технологического процесса, происходящего в чистом помещении и финансовых возможностей заказчика. То же можно сказать о герметике, который используется для герметизации швов между элементами ограждающих конструкций, мест входа в чистое помещение различных магистралей (водопроводных или газовых). Если не смущает смещение белого цвета силиконового герметика в сторону желтого через год эксплуатации чистого помещения, то можно сэкономить на этом какие-то деньги. Если смущает, то лучше использовать более дорогой герметик, например, полиуретановый.
К ограждающим конструкциям также относятся двери, окна, передаточные шлюзы. Двери должны быть в специальном герметичном исполнении, поверхность должна быть гладкой, без выступов и углублений.
В чем же заключается особенность отделки чистых помещений? Обеспечить эту самую пресловутую гладкость поверхностей на стыках стен, полов, потолков, дверей, окон, откосов больше инженерно- конструкторская задача, нежели строительная.
Особо хочется отметить необходимость проверки тщательности проработки интегрирования в систему ограждающих конструкций различных сетей и магистралей. Как подводится к необходимым точкам газ, вакуум, электричество, прочие коммуникации? Как организованы точки их вывода или прохода через панели? Ответ на эти вопросы не должен звучать как «...по месту решим».
Даже электрические розетки в операционной или палате реанимации нужно располагать так, чтобы медицинский персонал не запинался о заросли проводов, которые невозможно качественно обработать.
Система управления, автоматики и контроля (СУАК) является тем элементом, который определяет уровень технологичности всего комплекса «чистых помещений». Значение ее трудно переоценить. Именно она зачастую определяет, чем на самом деле является построенный комплекс: впечатляюще красивой, но неработоспособной игрушкой, предназначенной для разового торжественного включения при сдаче под одобрительные улыбки и аплодисменты высокой публики, либо той рабочей лошадкой, которая на протяжении многих лет будет помогать людям в белых халатах сохранять чьи-то жизни.
К сожалению, глубину проработки данной системы нельзя проверить ни при анализе проекта, ни после монтажа, ни даже после дня, недели, месяца работы комплекса. Профессионализм разработчиков и уровень технологичности примененной СУАК можно оценить только после стабильной работы комплекса в течение, как минимум, всех четырех климатических сезонов, оценив при этом, как система отработала температурные перепады, как отследила загрязненность фильтров, каким образом проинформировала об этом обслуживающий персонал (если он, конечно, наличествует и не относится к этому делу наплевательски), как отреагировала на такую неприятную реальность российского энергоснабжения — резкие скачки напряжения, или давления теплоносителя. И многие, многие другие ситуации, которые возможно предотвратить или минимизировать только долговременным опытом разработчиков комплекса, набив при этом собственные шишки, но никак не стандартными функциями огромного множества т.н. готовых к употреблению управляющих систем, в изобилии представленных на рынке.
СУАК в нашем представлении должна качественно выполнять следующие функции:
Поддержание заданных значений объёма подачи воздуха в помещения из системы притока вне зависимости от степени загрязненности фильтров
Поддержание заданного объёма воздуха удаляемого из помещений в систему вытяжной вентиляции и его коррекция при необходимости
Поддержание заданной температуры подаваемого в чистые помещения воздуха.
Контроль засорённости фильтров.
Защита теплообменников от замерзания
Защита секций электронагрева от повышения температуры
Контроль работоспособности вентиляторов
Вывод сообщений в текстовой форме о состоянии системы на дисплей ПУ
Автоматическую остановку ЦПУ при возникновении аварийной ситуации
Автоматическую остановку ЦПУ по внешней команде от пожарной сигнализации здания
Включение/выключение и задание параметров воздушной среды с ПУ.
В состав СУАК входят:
Шкафы силовые (ШСПВ) центральных приточных установок (включая управление вытяжной системой);
Шкафы управления (ШУПВ) центральных приточных установок;
Выносные пульты управления (ПУ) центральных приточных установок;
Комплект исполнительных механизмов (электроприводы воздушных заслонок, кранов систем отопления и охлаждения);
Комплект датчиков измерения параметров воздушной среды
Комплект датчиков состояния элементов приточной и вытяжной систем
Комплект кабельных соединений (силовые кабели подключения вентиляторных блоков ЦПУ, секций электронагрева ЦПУ и сигнальные кабели исполнительных механизмов, датчиков и сигнализаторов);
Программное обеспечение.
Применение СУАК позволяет:
поддерживать заданный объём подаваемого в помещение воздуха вне зависимости от степени засорённости фильтроэлементов фильтромодулей, и поддерживать стабильный ламинарный поток над операционным столом;
в случае недостатка объёма подаваемого в помещение воздуха из системы притока оповестить персонал и автоматически уменьшить объём воздуха, удаляемого из помещения через систему вытяжной вентиляции. Это позволит поддержать в помещении избыточное давление и препятствовать проникновению воздуха, имеющего не достаточную степень очистки, из смежных помещений;
в случае засорения фильтроэлемента фильтромодуля и срабатывания датчика оповестить персонал звуковым сигналом и указывает на ПУ, какой из фильтроэлементов засорён.
Применение в СУАК панели управления на основе ёмкостного ЖКИ позволяет сочетать высокую информативность системы и простоту управления. Низкое напряжение питания панели (24в постоянного тока) исключает опасность поражения персонала электрическим током высокого напряжения.
Как видно из описания, логика работы системы управления предполагает наличие обратной связи, т.е. система должна уметь реагировать на изменение контролируемых параметров и восстанавливать их в автоматическом режиме. Это очень важный фактор в условиях низкой инженерной грамотности медицинского персонала. Не во всех ЛПУ даже имеются должности главных инженеров или техников, а те, кто имеются, боятся подходить к пультам и производить какие-то действия с системой. Но именно автоматическое поддержание параметров работы различных систем с дружелюбным интерфейсом пульта управления позволяет эксплуатировать высокотехнологичное оборудование «чистых помещений» с минимальным вмешательством медицинского персонала, а также значительно упростить вопросы технического обслуживания комплекса.
Небольшое послесловие
К сожалению, в одной статье невозможно описать все системы такого сложного высокотехнологичного продукта, которым является «чистое помещение». Поэтому мы постарались заострить ваше внимание на особо важных, по нашему мнению, системах, описать, на что стоит обратить особое внимание, о чем задуматься заранее, чтобы в результате иметь в виде комплекса «чистых помещений» не раздражающего неумеху, а надежного помощника в сложном лечебном процессе.


Все представленные на фото объекты выполнены ЗАО «Ламинарные системы» «под ключ» –  от проекта до сдачи в эксплуатацию

 

ЗАО «Ламинарные системы»
www.lamsys.ru, sale@lamsys.ru

456300, г. Миасс, Челябинская область, Тургоякское шоссе, 2/4
Тел.: 8 (3513) 544 ­744 (многоканальный)

 

 

 

журнал «Поликлиника № 6 2010», стр. 35-44