На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь.
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Причины отказов от помповой инсулинотерапии детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

А.В. Витебская, к.м.н.
А.В. Попович
Университетская детская клиническая больница, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Помповая инсулинотерапия (ПИ) обладает множеством преимуществ, но некоторые пациенты отказываются от ПИ. Среди наблюдаемых пациентов с сахарным диабетом 1 типа мы выделили 47 на ПИ и 8 имевших опыт ПИ, но отказавшихся от нее. В статье описаны 8 клинических случаев, проанализированы причины отказа пациентов от ПИ.
Ключевые слова: Инсулиновая помпа, отказ, прекращение

Causes of insulin pump therapy refusal in children and adolescents with diabetes mellitus type 1
Vitebskaya A.V., Popovich A.V.
University children’s clinical hospital,
Sechenov First Moscow State Medical University
Insulin pump therapy has many benefits, but some patients refuse from pump therapy. Among evaluated patients with diabetes mellitus type 1 we selected 47 on pump therapy, and 8 who had experience of pump therapy, but refused from it. In this article 8 clinical cases are described, causes of pump therapy refusals analyzed.
Key words: Insulin pump, refusal, discontinuation

Вступление
Современные медицинские технологии в последние годы значительно изменили жизнь пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа. Появление аналогов инсулина, новых глюкометров и средств введения инсулина дает возможность пациентам поддерживать оптимальную компенсацию углеводного обмена. Использование помповой инсулинотерапии (ПИ) в настоящее время широко распространено в качестве высокотехнологичного метода лечения пациентов с СД 1 типа любой степени тяжести. ПИ обеспечивает введение ультракоротких аналогов инсулина в микродозированном режиме, что является более физиологичным. Кроме этого, ПИ позволяет настроить различные скорости введения инсулина в течение суток в зависимости от индивидуальных особенностей, например, при синдроме «утренней зари» или физических нагрузках. С помощью ПИ можно точно вводить очень маленькие дозы, что необходимо при высокой чувствительности к инсулину, например у маленьких детей. При ПИ требуется значительно меньшее количество инъекций. Все эти и другие преимущества ПИ дают возможность вести более свободный и активный образ жизни [2, 3, 5].
На фоне таких значимых преимуществ у пациентов нередко складывается ложное впечатление, что ПИ не сопряжена ни с какими сложностями. Пациенты и их родители нередко имеют завышенные ожидания, что может привести к разочарованию, а в дальнейшем к отказу от ПИ.
Среди проблем, которые могли бы послужить причиной для отказа пациентов от ПИ, чаще всего обсуждаются экономические, связанные с высокой стоимостью инсулиновой помпы и расходных материалов. Однако существуют еще и социально­психологические проблемы – необходимость носить на себе механическое устройство, постоянно проводить самоконтроль, кроме этого семья пациента должна иметь достаточный образовательный и интеллектуальный уровень, чтобы освоить ПИ [2, 3].
Цель работы: Выявить причины отказа детей с СД 1 типа от ПИ. Продемонстрировать актуальность изучения психологических аспектов ПИ.
Материалы и методы
В 2014–2015 гг. в детском эндокринологическом отделении Университетской детской клинической больницы наблюдались 143 пациента (66 девочек и 77 мальчиков) в возрасте 11,3+/­4,2 (1,9–17,9) лет с СД 1 типа. Длительность заболевания на момент обращения составила 4,2+/­3,4 (0,1–14,5) лет. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) соответствовал 8,9+/­1,9 (5,3–16,2)%. На момент госпитализации 47 пациентов (32,9%) использовали ПИ (в микродозированном режиме), а 97 пациентов (67,8%) вводили инсулин с помощью шприц­ручек (в интенсифицированном режиме). На основании сбора анамнеза среди пациентов, использующих шприц­ручки, нам удалось выделить 8 детей (5,6%), имевших опыт ПИ, но отказавшихся от нее.
Мы изучили особенности анамнеза пациентов, имевших опыт ПИ, и проанализировали причины отказа.
Результаты
Характеристики групп пациентов в зависимости от применяемого режима инсулинотерапии и опыта ПИ приведены в таблице 1.
Полученные нами данные о числе пациентов, отказавшихся от ПИ, могут быть представлены как 8 пациентов из 55 (14,5%), имевших опыт ПИ (47 из них продолжают использовать помпу). Вычисление данного показателя было бы более достоверным при изучении катамнеза пациентов, переведенных на микродозированный режим введения инсулина в одном медицинском центре. К сожалению, мы лишены такой возможности.
Основные характеристики пациентов, отказавшихся от ПИ, представлены в таблице 2. Лишь один из пациентов (№ 6) был переведен на ПИ в нашем стационаре.

Пациент №1 (5 лет) заболел СД 1 типа в возрасте 1,5 лет. Через 3 месяца в амбулаторных условиях переведен на ПИ, на фоне чего достигнута компенсация СД. Однако через 6 месяцев от ПИ пришлось отказаться в связи с аллергической реакцией на пластырь, фиксирующий систему. Особенностью родителей данного пациента является тщательный подсчет углеводов в питании (в граммах), благодаря чему им удалось, несмотря на вынужденный отказ от ПИ, поддерживать оптимальную компенсацию углеводного обмена на фоне интенсифицированного режима введения инсулина (аналог инсулина Хумалог и инсулин Хумулин НПХ, с 4­х лет аналоги инсулина Хумалог и Лантус): гликемия 5–8 ммоль/л с единичными подъемами до 10–15 ммоль/л, HbA1c 7,0%.

Пациентка №2 больна СД 1 типа с 3 лет, в течение 6 лет. Течение СД было относительно стабильным. Через 2 года в возрасте 5,5 лет пациентка была переведена на ПИ. Однако через полгода, родители пациентки отказались от ПИ в связи с выраженной кожной реакцией на адгезивные материалы, повлекшей за собой декомпенсацию углеводного обмена. Пациентка вернулась к инсулинотерапии в интенсифицированном режиме (аналоги инсулина Хумалог и Лантус): гликемия 4 – 10 ммоль/л, HbA1c 6,8%.
Пациентка № 3 (9 лет) больна с 5­месячного возраста. Кроме СД, пациентка страдает психическим заболеванием, что серьезно ограничивает ее контакт с окружающими, адаптацию и проведение контроля гликемии и инсулинотерапии. Со слов матери, находясь в школе, девочка измеряет гликемию, звонит по телефону маме, которая говорит, какую дозу инсулина ввести, девочка выполняет инъекцию, но может отвлечься и забыть.
При плановой госпитализации в 8­летнем возрасте HbA1c 8,8%. В стационаре проводилась коррекция инсулинотерапии, благодаря чему удалось добиться нормализации гликемии. После выписки из стационара через несколько месяцев отмечена повторная декомпенсация, в связи с чем по месту жительства пациентка была переведена на ПИ. Однако, столкнувшись с техническими проблемами использования помпы в школе в отсутствие матери (девочка не могла сама вводить болюс, путаясь в меню), от ПИ было решено отказаться. Пациентка вернулась к интенсифицированному режиму инсулинотерапии (аналоги инсулинов Апидра и Лантус); HbA1c 10,0%. Но даже несмотря на такие технические сложности, мать пациентки оценила преимущества ПИ и на момент обследования планировала возврат к ней после перевода девочки на домашнее обучение.

Пациентка № 4 (11 лет) больна СД 1 типа с 8 лет в течение 3 лет. Несмотря на неоднократное обучение в школах для пациентов с СД, обладает недостаточными знаниями, питается преимущественно продуктами, содержащими легкоусвояемые углеводы, не всегда проводит коррекцию доз инсулина в зависимости от исходной гликемии, до последней госпитализации не учитывала влияние физических нагрузок на гликемию и т.п.
Через полтора года после манифестации заболевания в связи с лабильностью течения СД пациентке был рекомендован перевод на ПИ. Родители приобрели помпу, но, уровень самоконтроля оставался недостаточным. К сожалению, семья пациентки не сразу осознала необходимость прикладывать ежедневные усилия для компенсации СД. Первоначально ПИ воспринималась родителями как инструмент, способный решить все проблемы. Несмотря на легкомысленное отношение к собственному здоровью, девочка очень большое внимание уделяет внешнему виду. Ее не устраивала необходимость ношения внешнего устройства, так как помпа, по ее мнению, не позволяет надеть облегающее платье. В связи с этим пациентка первоначально добилась от родителей временного снятия помпы («чтобы надеть красивое платье»), а затем отказалась возвращаться к ПИ.
В дальнейшем у пациентки развилась выраженная декомпенсация на фоне постоянного нарушения диеты и сознательного уменьшения доз инсулина из­за боязни гипогликемий. Кроме этого, между родителями пациентки и самой девочкой произошел конфликт, когда родители выявили неоднократные несовпадения значений гликемии, называемых пациенткой, и показаний глюкометра. При поступлении в стационар пациентка получала инсулинотерапию в интенсифицированном режиме (аналоги инсулина Левемир и Новорапид), гликемия с выраженной вариабельностью от 4 до 18 ммоль/л, HbA1c 9,2%.

Пациентка № 5 (14 лет) больна СД 1 типа с 9 лет в течение 5 лет. Через год после манифестации заболевания был осуществлен перевод на ПИ (деньги на помпу собраны благотворительным фондом). Со слов мамы, в течение первых 3 лет отмечалось относительно стабильное течение заболевания, данные HbA1c не превышали 8% (медицинская документация отсутствует). В 13 лет девочка впервые была госпитализирована в состоянии кетоацидоза (HbA1c 14%). По данным «помощника болюса» отмечались единичные введения болюсных доз инсулина на углевод­содержащие продукты в течение 2 недель (индуцированный характер декомпенсации сама девочка категорически отрицала). Данный эпизод декомпенсации был расценен, как технический брак помпы (заедание кнопки «АСТ»); помпа была заменена по гарантии компанией производителем. Однако через полгода выявлен повторный эпизод выраженной декомпенсации. Были обнаружены несоответствия данных глюкометра и дневника самоконтроля, HbA1c 13,4%.
Учитывая отсутствие положительного эффекта от ПИ, по согласованию с мамой девочки, было решено осуществить перевод пациентки на интенсифицированный режим введения инсулина (шприц­ручки). В дальнейшем в личной беседе с девочкой, было выявлено, что ПИ ей никогда не нравилась, она ощущала психологический дискомфорт от ношения системы, имела трудности в эксплуатации при занятиях в театральной школе, страдала от нападок сверстников (однократно, даже, помпа была отобрана одноклассниками), помпа вызывала повышенный интерес родителей к «истории болюса» и количеству потребляемых углеводов.
Через 4 месяца после перевода на шприц­ручки отмечена положительная тенденция, HbA1c 10,4%. В дальнейшем вновь произошло снижение приверженности пациентки к лечению. При повторном контроле в 14 лет HbA1c 15,5%. После этого девочка обратилась с просьбой вновь вернуться к ПИ.

Пациент №6 (13 лет) – единственный из всех 8 пациентов был переведен на ПИ в нашем отделении. Он болен СД 1 типа с 9 лет, в течение 4 лет. Через 2,5 года с момента манифестации стали отмечаться эпизоды повышения гликемии в ранние утренние часы (феномен «утренней зари»). Кроме этого, лабильность течения заболевания была обусловлена плохим самоконтролем со стороны пациента, регулярными погрешностями в диете вне дома и неумением адекватно самостоятельно вести подсчет углеводов в продуктах питания. Колебания гликемии 6–16 ммоль/л, HbA1c 8,5%. В рамках плановой госпитализации пациент был повторно обучен в школе самоконтроля, проведен пробный перевод на ПИ, на фоне чего отмечено значительное улучшение гликемического профиля. В связи с этим родителями пациента было принято решение о приобретении помпы. В дальнейшем, несмотря на ПИ, оптимальной компенсации достичь не удавалось. При амбулаторном визите через 6 месяцев HbA1c 8,0%. Спустя год ПИ, со слов пациента, он стал испытывать дискомфорт в ношении системы, были неоднократные нападки со стороны сверстников (обзывали «киборгом»), неудобства при занятиях спортом («мешает играть в баскетбол»), а также нежелание позволять родителям проверять «историю помпы». В связи с этим через 1 год после начала ПИ (HbA1c 8,1%) был осуществлен возврат на интенсифицированную схему лечения в режиме шприц­ручек. Пациент решил самостоятельно заниматься самоконтролем и коррекцией инсулинотерапии. При переводе на аналоги инсулина возобновилась склонность к гипергликемиям в ранние утренние часы, склонность к вариабельности в течение суток. На фоне самостоятельного подбора доз и формирования диеты и режима питания удалось добиться стабилизации гликемии. В этот период отмечена очень высокая комплаентность пациента и значительный рост уровня знаний, в частности по подсчету углеводов. Пациент отметил, что показатели гликемического профиля стали более стабильными (по глюкометру от 4,5 до 9 ммоль/л), склонности к гипогликемиям не отмечалось. На этом фоне HbА1c 7,0%. Сам мальчик был удивлен полученному результату, горд собой и нацелен на продолжение использования интенсифицированной схемы. В течение последующих 6 месяцев колебания HbA1c от 6,8 до 7,5%. Необходимо отметить, что пациент не исключает возможность возобновления ПИ, но планирует это сделать «в старшем возрасте».

Пациент №7 (16 лет) болен СД 1 типа с 5­летнего возраста, в течение 11 лет. Пациент и его мама неоднократно проходили обучение в школах самоконтроля как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Подросток обладает достаточным уровнем знаний и всеми необходимыми навыками самоконтроля. В раннем подростковом возрасте у пациента неоднократно фиксировались индуцированные гипогликемии, однако уровень HbA1c, согласно медицинской документации, все годы заболевания был в пределах целевых значений. В 14­летнем возрасте по желанию пациента родителями была приобретена помпа. Однако на фоне ПИ пациент, по его словам, наряду с неудобством ношения внешнего устройства, «не ощутил преимуществ». Отказ от ПИ, по мнению пациента и его родителей, не повлиял на компенсацию СД. Пациент получает инсулинотерапию в интенсифицированном режиме (аналоги инсулина Хумалог и Лантус). На момент обследования в нашем стационаре, на фоне относительной декомпенсации вследствие реактивного артрита, HbA1c 7,6%.

Пациентка №8 (16 лет) больна СД 1 типа с 3 лет, в течение 13 лет. С момента манифестации отмечалось лабильное течение заболевания. Колебания HbA1c от 8,4% до 12,8%. В 13 лет (HbA1c 9,1%), был осуществлен перевод девочки на ПИ (выдана в счет средств высокотехнологичной медицинской помощи). Однако в связи с перебоями в обеспечении аналогами инсулина ультракороткого действия по месту жительства, а также с отказом в обеспечении расходными материалами для помпы, девочка вернулась к инсулинотерапии в режиме шприц­ручек (человеческий инсулин Актрапид, аналог инсулина Лантус). В последующем терапия аналогами инсулина была возобновлена в полном объеме, но к ПИ девочка не вернулась, мотивируя это, частично, недостаточным уровнем знаний по использованию помпы. Несмотря на возраст и прогрессирование осложнений СД, от предложения возобновить ПИ девочка отказалась. HbA1c 11,9%.
Обсуждение
По результатам нашего небольшого исследования 32,9% пациентов получают ПИ, что согласуется с результатами исследования качества медицинской помощи детям с СД 1 типа, проведенного в 2014–2015 гг. в 6 регионах России, согласно которому 33,5% пациентов использует помпу. По статистическим данным, представленным в том же исследовании, в среднем в России на ПИ около 20% детей и подростков с СД 1 типа [1].
По показателям, представленным в таблице 1, группы пациентов статистически значимо не различались по возрасту и уровню HbA1c, хотя в группе пациентов на ПИ показатели HbA1c были несколько ниже. Эти данные также согласуются с результатами исследования, проведенного в 6 регионах России, согласно которому уровень HbA1c не зависел от режима инсулинотерапии [1].
Полномасштабные исследования, проведенные в различных странах в последнее десятилетие, продемонстрировали неоднородные результаты по проценту пациентов, отказавшихся от ПИ: от 0,42% пациентов в год в Канаде [9], до 4–7,2% от общего числа пациентов, получавших ПИ, в Германии и Австрии [7, 8] и 11,3% в Израиле [6]. По отечественным данным частота отказов составляет 7,2% [3]. Выявление нами 14,5% пациентов, отказавшихся от ПИ, является несколько завышенным на фоне литературных данных и требует более серьезного изучения. Следует подчеркнуть, что столь высокий процент свидетельствует также о необходимости изучения причин отказа пациентов от ПИ.
Среди неоспоримых преимуществ ПИ все пациенты выделяют такие как отсутствие ежедневных многократных инъекций инсулина; более ровную гликемию в ночное время с уменьшением риска ночных гипогликемий; большую гибкость режима дня и улучшение качества жизни; удобство использования при физических нагрузках. Однако в рекомендациях по ПИ наряду с преимуществами, перечислены следующие возможные проблемы: риск кетоацидоза при нарушении подачи инсулина; высокая стоимость помпы и расходных материалов; необходимость постоянного ношения внешнего устройства; возможные технические неисправности, которые могут привести к нарушению поставки инсулина в организм; необходимость обучения работе с помпой и тщательного самоконтроля; риск инфицирования катетера; кристаллизация инсулина; реакция на адгезивные материалы [2]. Кроме этого, считается, что ПИ может быть приостановлена не только по желанию пациента, но и по рекомендации врача при частых эпизодах кетоацидоза и гипогликемии вследствие неправильного управления помпой, при неэффективности ПИ по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина), частое инфицирование в местах установки катетера [5].
По нашему мнению, все перечисленные факты вносят свой вклад, но основными ограничениями ПИ, как и при любом другом методе введения инсулина, являются низкий уровень знаний пациентов о СД и некомплаентность. Такие пациенты, в зависимости от отношений в семье, могут иметь декомпенсацию с выраженной гипергликемией, либо с индуцированными гипогликемиями [4].
Анализируя причины отказа от ПИ, мы обратили внимание, что 4 пациента на момент исследования имели уровень HbA1c, соответствующий или близкий к целевым значениям </= 8% (пациенты №№ 1, 2, 6, 7). Это пациенты из семей с высоким уровнем комплаентности; дети и их родители обладают достаточным уровнем знаний по СД, регулярно осуществляют самоконтроль и самостоятельно проводят коррекцию доз инсулина в зависимости от исходной гликемии, предстоящего приема пищи и физической активности.
Двое детей (№№ 1, 2) дошкольного возраста 3 и 7 лет (на момент перевода на ПИ – 1,8 и 5,5 лет) были вынуждены отказаться от ПИ в связи с выраженной местной воспалительной реакцией на адгезивные материалы.
Двое мальчиков­подростков (№№ 6, 7) 13 и 16 лет также имели оптимальный контроль гликемии, несмотря на самостоятельный отказ от ПИ. Среди высказанных причин отказа их объединяет дискомфорт, связанный с ношением внешнего устройства. Пациент №6 уточняет, что ношение помпы может мешать взаимоотношениям со сверстниками и занятиям спортом. Интересным является и то, что пациент №6 не хотел использовать помпу, так как она являлась средством, позволяющим родителям чрезмерно контролировать его. Доверие с их стороны и принятие родителями его желания быть самостоятельным способствовали достижению компенсации.
Несколько отличаются обстоятельства отказа от ПИ у пациентов с высоким уровнем HbA1c > 8% (пациенты №№ 3, 4, 5, 8). Это девочки 9, 11, 14 и 16 лет с низким уровнем комплаентности. Интересно отметить, что в ряде исследований, в качестве наиболее значимых факторов риска отказа от ПИ считаются женский пол [6, 7, 8], возраст 10–15 лет [7, 6] и низкий уровень самоконтроля и обучения пациентов на момент перевода на ПИ [6].
Пациентка № 3 страдает психическим заболеванием, не позволяющим ей справляться с помпой. А пациентки №№ 4, 5, 8 имеют низкий уровень комплаентности. Все они очень легкомысленно относятся к своему здоровью, не стремятся прилагать усилий к компенсации СД. Обусловлено это недостаточным уровнем знаний о СД (пациентки №№ 4 и 8), протестом против родителей (пациентки №№ 4, 5). Для пациентки № 4 основное значение имеет внешний вид, для пациентки №5 – отсутствие контроля со стороны родителей и психологический комфорт, для пациентки №8 – нежелание учиться новому и финансово­организационные аспекты.
Еще одним важным моментом является отношение пациентов, отказавшихся от ПИ, к возможному возврату к ПИ в будущем. Допускают такую возможность пациенты № 3 («при переводе на домашнее обучение»), № 5 (обратилась с просьбой вновь вернуться к ПИ после выраженной декомпенсации), № 6 («в старшем возрасте»).
В случае с пациенткой № 3 основным условием для возврата является постоянное присутствие матери рядом с ребенком, чтобы контролировать ПИ. Для пациентов №№ 5 и 6, возможно, использование ПИ является одним из этапов взросления. Согласно литературным данным, некоторые пациенты действительно возвращаются к ПИ через несколько месяцев после отказа [3], а при установке помпы в более старшем возрасте пациенты реже отказываются от ПИ [9].
Заключение
По результатам проведенного исследования выявлены следующие причины отказа от ПИ:
Необходимость ношения внешнего устройства;
Реакция на адгезивные материалы;
Технические сложности при самостоятельном обращении с помпой;
Нападки сверстников;
Протест против контроля со стороны родителей;
Финансово­экономические проблемы.
Необходимо отметить, что вопреки ожиданиям, финансово­экономические аспекты оказались на последнем месте по частоте называемых пациентами причин отказа от ПИ, уступив различным социально­психологическим и медицинским факторам. Необходимо дальнейшее изучение психологических аспектов ПИ и причин, приводящих к отказам от применения помп.


журнал «Поликлиника» 1(2) 2016 стр. 35