На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь.
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Современные аспекты диагностики и лечения амиодарон – индуцированного тиреотоксикоза

Н.М. Платонова, д.м.н.
ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрава России, г. Москва

Статья посвящена этиопатогенезу, клинической картине и диагностике нарушения функции щитовидной железы на фоне приема амиодарона. Особое внимание уделено ведению больных с амиодарон­индуцированным тиреотоксикозом. В случае, когда амиодарон является единственным препаратом выбора для коррекции нарушения ритма сердца, компенсация тиреотоксикоза проводиться на фоне приема препарата.
Сделан следующий вывод: Всем пациентам, которым планируется назначение амиодарона, необходимо проводить обследование функционального состояния щитовидной железы и ее структуры до и во время лечения. Это позволит не только выявить сопутствующие изменения, но и спрогнозировать возможное развитие тиреотоксикоза или гипотиреоза после начала терапии.

Ключевые слова: щитовидная железа, амиодарон, амиодарон­ ассоцированый тиреотоксикоз, нарушение ритма сердца.

Modern aspects of diagnosis and treatment of amiodarone ­ associated thyrotoxicosis
(literature review and clinical follow­up).
Platonova N.M., Federal Endocrinology Research Center, Moscow, Russia
Resume: The article is devoted to etiopathogenesis, clinical presentation and diagnosis of thyroid dysfunction in patients receiving amiodarone. Particular attention is paid to the management of patients with amiodarone­induced thyrotoxicosis. In the event that amiodarone is the only drug of choice for the correction of cardiac arrhythmias, thyrotoxicosis compensation is carried out while taking the drug.
The following conclusions: All patients who are scheduled to amiodarone, it is necessary to conduct a survey of the functional state of the thyroid gland and its structure before and during treatment. This will not only identify the associated changes, but also to predict possible development of hyperthyroidism or hypothyroidism after initiation of therapy.
Key words: thyroid gland, amiodarone­induced thyrotoxicosis amiodaron­, heart rhythm disturbance

Введение
Амиодарон является эффективным и хорошо зарекомендовавшим себя антиаритмическим препаратом [1]. В основном он используется для лечения наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и легко переносится пациентами с нарушением систолической функции [2, 3].
Тем не менее, благодаря своей выраженной липофильности, препарат имеет высокую концентрацию в тканях и у ряда больных оказывает влияние на функцию щитовидной железы [4].
Этиология и патогенез
Амиодарон является производным бензофурана, который содержит 37% (75 мг йода в таблетке по 200 мг). и имеет существенное структурное сходство с гормонами щитовидной железы [5, 6]. Во время метаболизма из каждых 200 мг препарата высвобождается примерно 6–9 мг неорганического йода, в сутки что в 50–100 раз превышает суточную потребность в элементе, составляющую по ВОЗ – 150–200 мкг йода. Его влияние и метаболизм в тканях щитовидной железы является уникальным и достаточно сложным, и происходит через ряд различных механизмов. Эти механизмы могут быть разделены как на йод­индуцированные, так и за счет специфических свойств амиодарона.[7]. Амиодарон подавляет активность 5’ дейодиназы I типа в периферических тканях, уменьшает конверсию тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), уменьшая таким образом сывороточный уровень свободного Т3 и повышая уровень св. Т4 (эутиреоидная гипертироксинемия) [8, 9]. Эутиреоидную гипертироксинемию имеют примерно 1/3 пациентов, получающих амиодарон. Эти изменения не требуют коррекции, а диагноз амиодарон – индуцированного тиреотоксикоза не должен основываться на обнаружении только повышенного уровня тироксина. Применение амиодарона может привести к изменению концентрации ТТГ в сыворотке крови. Он подавляет активность 5’ дейодиназы II типа, что приводит, что приводит к уменьшению образования Т3 в гипофизе, и, таким образом, к небольшому повышению уровня ТТГ в сыворотке [10, 11].
На клеточном уровне амиодарон действует как антагонист тиреоидных гормонов за счет структурного сходства с Т3. Наиболее активный метаболит амиодарона дизэтиламиодарон действует как конкурентный ингибитор присоединения Т3 к a­1­ТЗ­ рецептору и как неконкурентный ингибитор ?­1­ТЗ­рецептора. Известно, что a­1­ТЗ­ рецепторы находятся в основном в сердечной и скелетной мускулатуре, тогда как в печени, почках и мозге преобладают ?­1­ТЗ­рецепторы. Снижение проникновения Т3 в кардиомиоциты оказывает антиаритмический эффект за счет изменения экспрессии генов ионных каналов и других функциональных белков [12, 13]. [14]. Длительное введение амиодарона приводит к значительному снижению плотности ?­адренергических рецепторов и урежению ЧСС, при этом плотность a­адренергических рецепторов и содержание в сыворотке ТЗ не меняются. Амиодарон оказывает прямое действие на ионные каналы вне зависимости от его эффектов на тиреоидные гормоны, он ингибирует Nа­К­АТФ­азу. Препарат блокирует несколько ионных токов на мембране кардиомиоцита: выход ионов К во время фаз реполяризации, а также вход ионов Na и Ca.
Кроме вышеописанных эффектов, амиодарон и его метаболит дизэтиламиодарон оказывают цитотокcическое действие на щитовидную железу. О прямом цитотоксическом влиянии амиодарона или его метаболитов на тироциты свидетельствует нарушение нормальной архитектоники тиреоидной ткани, некроз и апоптоз, наличие включений, отложение липофусцина и расширение эндоплазматической сети [15].
Возникновение амиодарон – индуцированного гипотиреоза (АГ) объясняется не только длительным блоком органификации йода ЩЖ вследствие нарушения «ускользания» от подавляющего эффекта Вольфа–Чайкова, но и другими дополнительными механизмами накопления йода в ЩЖ. Предполагают, что амиодарон каким­то образом (возможно, благодаря своей липофильности) попадает внутрь клетки, и внутри тиреоцитов из препарата высвобождается йод, оказывая свое действие [16].
Предполагается, что амиодарон может оказывать независимое токсическое влияние на ЩЖ в комбинации с высвобождением большого количества йода. В последнее время появились научные данные, свидетельствующие о значительной роли оксидативного стресса в развитии йод­индуцированного некроза тиреоидной ткани. [17] Синтез тиреоидных гормонов зависит от концентрации Н2О2, которая из­за высокой токсичности должна находиться в строгом соответствии с активностью антиоксидантных систем. В норме, многие биохимически опасные процессы протекают на апикальной мембране тиреоцита, что позволяет ограничить действие свободных радикалов и избежать деструкции клетки. Однако, при патологических состояниях, происходит нарушение ферментативных систем и их компоненты становятся аномально активированными в цитоплазме, а это, в свою очередь, приводит к функциональным и морфологическим нарушениям.
На основании результатов исследований физиологии щитовидной железы, предпологается, что избыток йода, поступающий с амиодароном, приводит к недостаточному гликозилирования DUOXs, активированию мультибелкового комплекса DUOX­TPO в цитоплазме, избыточному образованию Н2О2.[ 18]. Снижение активности антиоксидантных систем, которое, возможно, является последствием мутаций генов, приводит к повышению оксидативного стресса, некрозу/апоптозу клетки и массивной интерстициальной воспалительной реакции. В этом случае, йод­индуцированная цитотоксичность, рассматривается как вероятный механизм развития амиодарон­индуцированного тиреотоксикоза 2 типа. У лиц, генетически склонных к развитию аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото, Болезнь Грейвса, оксидативный стресс приводит к манифестации аутоиммунного воспаления (амиодарон­индуцированный гипотиреоз, амиодарон­индуцированный тиреотоксикоз 1 типа). Основные ферменты, составляющие Н2О2 генерирующую систем, DUOX1 и DUOX2 , и недавно описанные факторы созревания DUOXA1 и DUOXA2.[19]. Дефекты этих ферментов приводят к изменению синтеза тиреоидных гормонов. В настоящее время описано 25 различных мутаций, приводящих к развитию врожденного гипотиреоза и несколько мутаций, связанные с повышением активности ферментов, клиническая значимость которых пока не выяснена [20]. Работы также свидетельствуют о большой фенотипической изменчивости, зависящей не только от генетического фона, но и от факторов окружающей среды. [21].
Антиоксидантная защита тиреоцита представлена мощными системами, такими как каталаза, супероксиддисмутаза, пероксиредоксины и глутатионпероксидазы. Показано, что нарушение активности GPx и его внутриклеточной локализации, приводило к развитию оксидативного стресса в условиях избыточного поступления йода. GPx3 мРНК локализована исключительно в тиреоцитах. Исследование мутаций генов этих ферментов, позволит лучше понять механизмы разрушительного действия йод­содержащих препаратов, в том числе и амиодарона, на щитовидную железу.
У большинства больных, принимающих амиодарон, сохраняется эутиреоз. Тем не менее, у некоторых пациентов может развиться гипотиреоз или тиреотоксикоз [22]. Частота нарушений функции щитовидной железы колеблется от 15 % до 20% [23, 24].
Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона наиболее часто наблюдается среди пациентов, проживающих в районах с недостаточным поступлением йода, в то время как гипотиреоз наиболее распространен в йод­обеспеченных регионах. В исследованиях, проведенных в зонах с умеренно­низким потреблением йода (Западная Таскания, Италия) и нормальным потреблением йода (Массачусетс, США), распространенность АТ составила около 10% в Италии и 2% в США, в то время как АГ встречался в 5% и 22%, соответственно. С другой стороны, обследование пациентов в Голландии в областях с достаточным потреблением йода, показали, что распространенность тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, была в два раза выше, чем гипотиреоза. По статистике АГ развивается у 6%, а АТ у 0.003–15% пациентов [25].
Наиболее тяжелым проявлением амиодарон – индуцированной дисфункции ЩЖ является тиреотоксикоз. В клинической картине, как правило, доминируют сердечно­сосудистые расстройства: ухудшение течения предшествующих аритмий, учащение приступов стенокардии, появление или усиление признаков сердечной недостаточности [26, 27, 28]. В этой связи больные с нарушением ритма сердца нередко становятся пациентами эндокринолога, которому, в свою очередь, приходится решать вопрос о тактике лечения эндокринных расстройств у тяжелых больных с кардиальной патологией.
Тиреотоксикоз может развиться как в первые месяцы лечения, так и через несколько лет после его начала. Благодаря накоплению препарата и его метаболита в тканях, а также их медленному выведению из организма, развитие АТ может начаться даже через несколько месяцев после отмены препарата. Между началом приема препарата и развитием тиреотоксикоза может проходить достаточно долгое время (до 3 лет). Считается, что в основе патогенеза тиреотоксикоза на фоне приема амиодарона лежат два основных механизма, согласно которым выделяют два типа АТ [29].
1. Амиодарон­индуциированный тиреотоксикоз 1 типа (АТ 1 типа) развивается в основном у лиц с исходной патологией щитовидной железы, включая узловой зоб, функциональную автономию или субклинический вариант диффузного токсического зоба. Йод, высвобождаемый из препарата, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в зонах автономии в железе или запускает существующий аутоиммунный процесс.
2. Амиодарон­индуциированный тиреотоксикоз 2 типа (АТ 2 типа) развивается у пациентов без предшествующих или сопутствующих заболеваний щитовидной железы и связан с развитием деструктивных процессов в железе вследствие действия самого амиодарона, а не только йода (т.е. форма лекарственного тиреоидита) и выходом ранее синтезированных гормонов в кровоток.
3. Тиреотоксикоз смешанного типа, сочетающий черты АТ I и АТ 2 типов, как правило, диагностируется ретроспективно, в ходе исследования послеоперационного материала ткани щитовидной железы или исходя из клиники заболевания (тяжесть тиреотоксикоза, отсутствие эффекта от приема тиреостатиков или преднизолона)
Благодаря антиадренергической активности амиодарона и его блокирующего влияния на конверсию Т4 в ТЗ, классические симптомы тиреотоксикоза – зоб, потливость, тремор рук, потеря веса – могут быть выражены незначительно или вовсе отсутствовать. В клинической картине, как правило, доминируют сердечно­сосудистые и психические расстройства: ухудшение течения аритмий, стенокардии у больных ИБС. При нераспознанном и длительно существующем тиреотоксикозе может развиться синдром дилатационной кардиомиопатии, проявляющийся снижением насосной функции сердца и появлением сердечной недостаточности [30].
Ухудшение течения существующих аритмий у пациентов, принимающих амиодарон, является показанием для обследования функционального состояния щитовидной железы.
Диагностика тиреотоксикоза основывается на определении уровня ТТГ в сыворотке с помощью радиоиммунометрического анализа третьего поколения. Снижение уровня ТТГ ниже нижней границы нормы свидетельствует о развитии тиреотоксикоза. При манифестном тиреотокcикозе снижение уровня ТТГ сопровождается повышением уровня св. Т4, нормальным или повышенным уровнем св.Т3. При субклиническом варианте уровни св. Т4 и св.Т3 остаются в пределах нормы. Исследование св. Т3 проводят в том случае, если уровень св.Т4 не превышает нормальных величин.
Для клинициста важно дифференцировать две формы АТ для выбора правильной тактики ведения пациентов [31]. (Таб.1)
Для АТ 1­го типа помимо изменении? уровня ТГ, ТТГ и определения повышенного титра тиреоидных антител (в случаях манифестации диффузного токсического зоба) характерны нормальныи? или повышенныи? захват радиоактивного и?ода. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) с допплерографиеи? выявляются признаки сопутствующеи? патологии: узлового зоба или аутоиммунного заболевания ЩЖ с нормальным или повышенным кровотоком.
АТ 2­го типа развивается на фоне интактнои? железы. Главная клиническая особенность этих форм – тяжесть тиреотоксикоза, в том числе развитие болевых форм, клинически похожих на подострыи? тиреоидит. При исследовании с радиоактивным и?одом отмечается снижение накопления препарата в железе. В биоптате ЩЖ, полученном при тонкоигольнои? биопсии или после хирургического вмешательства, обнаруживаются следующие патологии: большое количество коллоида, инфильтрация макрофагами, деструкция тиреоцитов. Часто наблюдается отсутствие или снижение кровотока в ЩЖ, определяемое при УЗИ с допплерографиеи?, в лабораторных анализах антитела к тиреоиднои? пероксидазе, тиреоглобулин, рецептор к ТТГ не определяются.
Лечение
Компенсация тиреотоксикоза, развывшегося на фоне приема амиодарона, сопряжена со многими трудностями и требует индивидуального подхода в каждом случае.
Особенности состояния сердечно – сосудистой системы у этих пациентов определяют специфику терапевтического подхода к лечению этого осложнения. Учитывая, что Ам назначается при тяжелых, жизнеугрожающих нарушениях сердечного ритма вопрос о продолжении или отмены препарата принимается кардиологом. В задачу эндокринолога входит проведение коррекции выявленных нарушений функции щитовидной железы для сохранения антиаритмического эффекта препарата.
Для лечения тиреотоксикоза применяют тионамиды, глюкокортикоиды, радиои?одтерапию, оперативное лечение, за рубежом – блокатор поступления и?ода в ЩЖ – перхлорат калия [32].
В случае АТ 1­го типа выбор делается в пользу тионамидов. Так как интратиреоидное содержание и?ода у пациентов с АТ 1­го типа высокое, для подавления синтеза ТГ рекомендуется применение больших доз антитиреоидных препаратов (карбимазол или метизол 40–80 мг или пропицил 300–600 мг). Длительная терапия высокими дозами тионамидов обычно необходима пациентам, которые продолжают получать амиодарон по жизненным показаниям. Ряд авторов предпочитают продолжать терапию поддерживающими дозами тиреостатиков в течение всего периода лечения антиаритмиком для того, чтобы обеспечить полныи? или частичныи? блок синтеза ТГ [33, 34].
Одним из главных факторов патогенеза АТ 2­го типа, особенно возникшего у лиц без предшествующих изменении? ЩЖ, считается развитие деструктивного тиреоидита и выход ранее синтезированных гормонов в кровоток. В такои? ситуации предлагается использовать глюкокортикоиды. Преднизолон назначается в дозе 30–60 мг/сут, с постепенным снижением после нормализации уровня св. Т4. Курс лечения может продолжаться до 3 мес., так как описаны случаи возвращения симптоматики тиреотоксикоза при попытке снизить дозу препарата [35].
При тяжелом течении тиреотоксикоза (обычно при сочетании двух форм тиреотоксикоза) используют комбинацию тионамида и глюкокортикоида.
Для некоторых пациентов комбинированная лекарственная терапия может быть неэффективна, что требует хирургического вмешательства. Оперативное лечение обычно проводится в случае невозможности достижения компенсации заболевания после длительного (около 6 мес) курса медикаментознои? терапии или при сочетании гипертиреоза с узловым зобом [36]. Пациентам с диффузным или узловым зобом, имеющим нормальное или повышенное поглощение радиоизотопа, при отсутствии эффекта от консервативнои? терапии показано лечение радиоактивным и?одом.
Клиническое наблюдение
В практике эндокринолога нередко встречаются пациенты с тиреотоксикозом, резвившемся на фоне приема амиодарона.
Приводим собственное наблюдение пациента с крайне тяжелым проявлением амиодарон­индуцированного тиреотокcикоза, в котором в процессе лечения возникли определенные трудности.
На консультацию в Эндокринологический Научный Центр Минздрава России 10 октября 2014 года обратился больной Б, 54 лет. На момент осмотра предъявлял жалобы на возобновление предобморочных состояний, снижение веса на 7 кг, потливость, тремор рук, которое отмечал в течение 1 мес.
Из анамнеза установлено, что с 1998 г. страдает стенокардией напряжения. В том же году перенес инфаркт миокарда, осложнившийся формированием хронической аневризмы левого желудочка (ЛЖ). Во время нахождения в стационаре у больного возник приступ потери сознания продолжительностью до 15–20 секунд. При осмотре медицинским персоналом кожные покровы, видимые слизистые бледные, ЧСС 60 в мин., АД 110/80 мм.рт.ст. При регистрации ЭКГ без существенной динамики.
При выполнении внутрисердечного ЭФИ в ответ на эндокардиальную стимуляцию было индуцировано трепетание желудочков с ЧСЖ 290 уд в мин., сопровождавшееся потерей сознания, что потребовало проведения экстренной кардиоверсии­дефибрилляции. Итоги контрольного ЭФИ указывали на наличие у пациента жизнеугрожающего желудочкового нарушения ритма сердца (НРС), требовавшего проведения антиаритмического лечения. По итогам обследования больному выставлен диагноз: ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных, брахиоцефальных артерий. Стенокардия напряжения 2 ФК. ПИКС (ИМ от 1998 г.) Хроническая аневризма, тромб левого желудочка. Нарушения ритма сердца: редкая желудочковая экстрасистолия, трепетание желудочков. Синкопальные состояния.
Больному последовательно оценивался эффект препаратов 1Б класса – мекситила в дозе 1000 мг/сут, 3 класса – соталола 200 мг/сут, которые не оказали необходимого антиаритмического действия. В связи с чем больному был назначен амиодарон (кордарон) в дозе 400 мг/сут с клиническим и лабораторным эффектом. Рекомендовано продолжение приема амиодарона 200 мг по 1 т. утром. На протяжении всего периода наблюдения оценивалась функция щитовидной железы. По результатам гормонального исследования, нарушения функции щитовидной железы до обращения в ФГБУ ЭНЦ не наблюдалось.
При объективном обследовании в ФГБУ ЭНЦ: При осмотре кожные покровы обычной окраски влажные, тремор рук. При аускультации: тоны сердца ритмичны с ЧСС 90 в мин., в отличие от ранее регистрировавшейся склонности к брадикардии. АД­140/80 мм рт. ст. периферических отеков нет. В легких – единичные сухие хрипы. ЩЖ: пальпаторно 1 ст. (по классификации ВОЗ) мягко­эластической консистенции, безболезненная.
Для верификации диагноза были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования крови с определением уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к ЩЖ.
При УЗИ структура ткани неоднородная, слоистая, узлов нет, эхогенность умеренно снижена. Общий объем железы 19,8 мл. При ЦДК – усиленной васкуляризации не выявлено (Рис. 1). При проведении сцинтиграфии ЩЖс Тс99 обнаружено снижение накопления РФП.
На наличие тиреотоксикоза указывало снижение уровня ТТГ до 0,01 мЕд/л (норма 0,25–3,5 мЕд/л); повышение уровня св.Т3 –23,5 (норма 4,26 – 8,1 пмоль/л), св.Т4 – 84,4 (норма 9–20 пмоль/л). Антитела к р ТТГ – в пределах нормальных значений, Интерлейкин –
6–3 (норма 0–9 пг/мл).
С учетом данных обследования у пациента диагностирован тиреотоксикоз, резвившийся при приеме амиодарона на фоне интактной ЩЖ, что может говорить о деструктивной природе заболевания. Несмотря на отсутствие выраженных изменений при мониторировании ЭКГ по Holter, у пациента клинически можно констатировать рецидивирование НРС, что проявлялось возобновлением предобморочных состояний. От проведения повторного ЭФИ было решено отказаться по этическим соображениям. В представленном случае у пациента жизнеопасное нарушение ритма: трепетание желудочков, что делает невозможным отмену амиодарона. Пациенту была назначена терапия преднизолоном 30 мг в сутки на фоне продолжения приема антиаритмика. Через месяц терапии произошла нормализация свободных фракций гормональных показателей: ТТГ – 0,07 мЕд/л, Св.Т4 – 19 пмоль/л, свТ3 8 пмоль/л. В дальнейшем преднизолон в течение 3–4­х месяцев постепенно снижался до полной отмены. Клинически, на фоне проведения терапии пациент отметил улучшение самочувствия: стабилизировался вес, эпизоды предобморочных состояний не беспокоили. В феврале 2015 года на фоне компенсации тиреотоксикоза проводилось стационарное обследование в кардиологическом отделении. При обследовании диагностирован субклинический гипотиреоз: ТТГ 5,3 мЕд/л, СвТ4 16 пмоль/л, СвТ3 4,5 пмоль/л. Заместительная терапия левотироксином натрия не назначалась. ХМ­ЭКГ: основной ритм синусовый с ЧСС средняя 65 в мин., макс 105 в мин., мин 50 в мин. Желудочковая эктопическая активность: одиночных ЖЭС 8. Наджелудочковая эктопическая активность: не зарегистрирована. Сегмент ST без ишемической динамики, пауз нет.
В настоящее время больной продолжает получать амиодарон (кордарон) 200 мг утром. Пациент останется на динамическом наблюдении с контролем функционального состояния ЩЖ 1 раз в 6 месяцев.
Анализируя вышеизложенное, в данном приведенном клиническом случае имеет место, нередко встречающееся в клинической практике тяжелое проявление Ам индуцированного тиреотоксикоза, а именно – деструктивный вариант. Серьезную опасность представляют именно кардиальные эффекты избытка тиреоидных гормонов, такие, как, ухудшение течения сопутствующих форм аритмий, учащение приступов ИБС и эпизодов синкопальных состояний. Особенностями тактики ведения пациента явилось: проведение терапии ГКС на фоне продолжения приема амиодарона.
Заключение
Амиодарон на сегодняшний день является наиболее эффективным и широко используемым препаратом для лечения и профилактики жизнеугрожающих желудочковых нарушений сердечного ритма и различных других форм сердечных аритмий. Однако, как и любой фармакологический препарат, он может вызывать нежелательные эффекты со стороны различных органов и тканей, что может осложнять его использование. Одним из самых распространенных эффектов является нарушение функционального состояния щитовидной железы, что обусловлено фармакологическими особенностями препарата – высоким содержанием йода в его молекуле. Для предупреждения и прогнозирования возможных осложнений со стороны щитовидной железы пациенты, которым планируется лечение амиодароном, должны быть направлены к эндокринологу для уточнения функционального состояния щитовидной железы и наличия сопутствующей тиреоидной патологии. В дальнейшем на фоне приема препарата необходимо исследовать функцию щитовидной железы не реже 1 раза в 6 месяцев и всегда при ухудшении течения аритмии. В тех случаях, когда амиодарон назначается для первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых нарушений ритма сердца, или когда отмена препарата невозможна по иным причинам (любые формы аритмий, протекающих с тяжелой клинической симптоматикой, которые не удается устранить другими средствами антиаритмической терапии) компенсацию тиреотоксикоза проводят на фоне продолжения приема амиодарона. Вопрос об отмене или продолжении лечения амиодароном должен решаться индивидуально для каждого пациента совместно кардиологом и эндокринологом.


журнал «Поликлиника» 1(2) 2016 стр. 45