На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь.
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Возрастные особенности лечения ишемической болезни сердца

Ю.В. Конев, Московский государственный медико­стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова, Кафедра поликлинической терапии

В статье представлен анализ результатов исследований по оценке эффективности различных групп препаратов для лечения ишемической болезни сердца, у больных пожилого и старческого возраста.

Ключевые слова: ишемическая болезнь, пожилой возраст, лечение, группы препаратов

Age features of treatment of coronary heart disease
Konev Y V, MSMSU n.a. A.I.Evdokimov
This paper presents an analysis of the results of studies to assess the effectiveness of different groups of drugs for the treatment of coronary heart disease patients of elderly and senile age.
Keywords: coronary heart disease, old age, treatment, a group of drugs

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до настоящего времени является одной из основных причин инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100 000 человек в год. В возрастной группе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели. При этом смертность мужчин от ИБС превышает 2500, женщин – 1600 на 100 000 человек [1, 2, 3].
Болевой синдром при стабильной стенокардии чаще всего бывает типичным в виде болей за грудиной. Однако с возрастом увеличивается частота атипичных проявлений в виде эквивалентов стенокардии – астматического (удушье), аритмического (ощущения перебоев) и коллаптоидного («дроп» атаки). Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых людей является отсутствие яркой эмоциональной окраски его. Боли незначительной, имеют характер сдавления, стеснения за грудиной. У многих пожилых и старых людей обострения коронарной недостаточности бывает обусловлено подъемом артериального давления [4].
Факторами, провоцирующими развитие декомпенсации у больных ИБС пожилого и старческого возраста, являются бронхолегочные заболевания, физические и алиментарные нагрузки, психоэмоциональный стресс, приступы пароксизмальной тахикардии.
При лечении пожилых больных ИБС следует учитывать преобладание тех или иных механизмов формирования ишемической болезни [4, 5].
В настоящее время существует значительное количество препаратов, применяющихся у пожилых больных с ИБС, поэтому у практикующих врачей часто возникает вопрос, какому препарату отдать предпочтение. Главной задачей лечения таких пациентов является максимальное снижение общего риска осложнений, смертности от этих заболеваний и улучшение прогноза. Это предполагает не только адекватное лечение ИБС, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, а также лечение сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний. Следовательно, при лечении ИБС в каждом конкретном случае необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, метаболические нарушения (наличие сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др.) [4, 6].
Чрезвычайно важный аспект в лечении ИБС у пожилых – влияние на качество жизни. Важность этой задачи обусловлена тем, что лица этой возрастной категории, как правило испробовали на себе большое количество препаратов и уже успели убедится в их не очень значительном влиянии именно на этот показатель.
Оптимальное медикаментозное лечение ИБС у пожилых можно разделить на:
I. Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС:
Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
Статины;
Блокаторы ренин­ангиотензин­альдостероновой системы.
II. Препараты, улучшающие симптомы заболевания:
Бета­адреноблокаторы;
Антагонисты кальция;
Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);
Никорандил;
Ранолазин;
Триметазидин [7,8].
I. Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС
Антитромбоцитарные средства. Антитромбоцитарные препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях, тем не менее, антитромобоцитарная терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений. У большинства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение аспирина в низких дозах за счёт благоприятного соотношения пользы и риска, а также низкой стоимости лечения. Аспирин остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза. Механизм действия аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы – 1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме аспирина в дозах ≥ 75 мг в сутки [8].
Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Доказательной базой для применения данных лекарств у больных стабильной ИБС послужило исследование CAPRIE. В этом исследовании, включившем больных высокого риска (недавно перенесших инфаркт миокарда, инсульт и страдающих перемежающейся хромотой), клопидогрел оказался эффективнее и имел лучший профиль безопасности, чем аспирин в дозе 325 мг в отношении профилактики сосудистых осложнений. Анализ подгрупп показал преимущества клопидогрела только у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий. Поэтому клопидогрел следует считать препаратом второй линии, назначаемым при непереносимости аспирина, или в качестве альтернативы аспирину у больных с распространённым атеросклеротическим поражением.
Двойная антитромбоцитарная терапия. Комбинированная антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентов стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ).. Двойная антитромбоцитарная терапия имеет преимущества лишь у отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий. Рутинное назначение этой терапии больным стабильной ИБС не рекомендовано [9].
Статины и другие гиполипидемические средства.  Снижение уровня холестерина в крови сопровождается значительным популяцонным снижением общей смертности и риска всех сердечно­сосудистых осложнений. Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС — на фоне строгой гиполипидемической диеты основа лечения. Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска; их следует лечить статинами в соответствии с рекомендациямии по лечению дислипидемий Национального общества по атеросклерозу (НОА) 2012 г. Из рекомендаций исчезла необходимость достижения целевого уровня ХсЛНП, осталась рекомендация о снижении на >50% от исходного уровня. Для этих целей рекомендуется использовать высокие дозы статинов – аторвастатин до 80 мг или розувастатин до 40 мг. Другие липидснижающие препараты (фибраты, никотиновая показания дкислота, эзетимиб) могут снижать ХсЛНП, однако в настоящее время нет клинических данных, что это сопровождается улучшением прогноза [11, 12].
Блокаторы ренин­ангиотензин­альдостероновой сис­темы. Ингибиторы АПФ сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио, васкуло­ и ренопротективным действием, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно­сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни пожилых больных при длительном применении. Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью и осложненным СД. Назначение ингибиторов АПФ необходимо у больных хронической ИБС, особенно при сопутствующей АГ, фракции выброса левого желудочка равной или меньше 40%, СД или хроническими заболеваниями почек, если они не противопоказаны. Следует отметить, что в крупных исследованиях EUROPA и HOPE изучавших лечение больных ИБС сообщалось о способности периндоприла и рамиприла (Дилапрел) снижать комбинированный риск осложнений в общей выборке больных с хронической ИБС при длительном лечении. Комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пожилых больных не рекомендуется, так как ассоциируется с увеличением нежелательных явлений без клинических преимуществ. При непереносимости ингибиторов АПФ назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, однако отсутствуют четкие клинические доказательства их эффективности у больных хронической ИБС [14, 15].
Наши собственные данные свидетельствовали о способности ингибиторов АПФ уже через 8 недель после назначения уменьшать гипертрофию и массу миокарда левого желудочка сердца, улучшать диастолическую функцию сердца.
Повышение сократительной способности миокарда левого желудочка под влиянием 8 недельной монотерапии ингибитором АПФ обусловлено снижением постнагрузки за счет вазодилятирующего эффекта. Это замедляет развитие недостаточности кровообращения и снижает риск внезапной смерти. В условиях острой ишемии миокарда они оказывают благоприятный эффект, повышая уровень кардиопротективных простагландинов и уменьшая действие свободно­радикальных форм кислорода. Они расширяют артериолы (уменьшают постнагрузку), но также действуют на венозную систему, уменьшая преднагрузку.
II. Препараты, улучшающие симптомы заболевания:
Применение β – адреноблокаторов у пожилых при ИБС. Среди медикаментозных средств лечения ИБС ведущее место занимают блокаторы b­адренорецепторов. Блокируя β1­адренорецепторы сердца, они устраняют влияние симпатической нервной системы и приводят к урежению сердечного ритма, снижению сократимости сердца. Отрицательные ино­ и хронотропный эффекты β–адреноблокаторов обеспечивают уменьшение потребления сердцем кислорода. Благодаря урежению ЧСС увеличивается время диастолы и соответственно время коронарной перфузии. В формировании антиангинального эффекта β–адреноблокаторов очевидно важную роль играет их положительное влияние на реологию крови – снижение вязкости крови.
Для лечения пожилых больных ИБС наиболее обоснован выбор кардиоселективных β–адреноблокаторов, которые, в отличие от неселективных, в меньшей степени усиливают периферический вазоспазм, преимущественно блокируя β1­адренорецепторы сердца. β–адреноблокаторов достоверно уменьшают частоту и продолжительность «немых» и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС [17, 18].
В пожилом и старческом возрасте дозы β–адреноблокаторов и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать индивидуально, тщательно титруя дозу, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД. Так как биодоступность β– адреноблокаторов неодинакова у разных больных, эффективные индивидуальные дозы могут существенно отличаться. Титрование дозы в пожилом, а особенно в старческом возрасте нужно начинать с минимально возможной (например 6,25 мг метопролола 2 раза в день постепенно увеличивая дозу в 2 раза один раз в 5–7 дней). У больных пожилого и старческого возраста можно подбирать дозу по уровню ЧСС, доводя ее до 55–60 ударов в минуту (при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией и нарушением атриовентрикулярной проводимости ниже 50 в минуту). Желательно, чтобы систолическое АД в начале лечения не снижалось более чем на 15–20% и было ниже 120–110 мм рт.ст. При условии правильного назначения больным ИБС β–адреноблокаторов (с учетом показаний и противопоказаний) риск возникновения побочных эффектов не столь велик.
Нитраты. По современным представлениям, в лечении ИБС в пожилом и старческом возрасте нитратам наряду с β–адреноблокаторами и антагонистами кальция отводится основная роль в качестве антиангинальных препаратов. Следует помнить, однако, что нитраты, в отличие от β–адреноблокаторов и антагонистов кальция, не обладают никаким иным действием, кроме антиангинального, поэтому единственным показанием для назначения нитратов является наличие приступов стенокардии или их эквивалентов у пожилого больного; их бессмысленно назначать (как β–адреноблокаторы) для улучшения прогноза ИБС, а также для лечения других сердечно–сосудистых заболеваний, в частности, гипертонической болезни (как β–адреноблокаторы и антагонисты кальция).
Большинство противопоказаний к назначению нитратов в пожилом и старческом возрасте являются относительными. Но все же их следует осторожно назначать при артериальной гипотензии, гиповолемии, а также пациентам с пролапсом митрального клапана. Нитраты не следует применять у пациентов с обструктивной кардиомиопатией, их применение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг [18, 19].
Нитраты легко проникают через все слизистые оболочки, а также через кожу, поэтому они доступны в самых различных лекарственных формах: таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, таблетки и капсулы изосорбида динитрата, мази нитроглицерина и специальные трансдермальные формы (пластыри и нитродиски), – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата для внутривенного введения.
Такое разнообразие форм позволяет варьировать нитропрепаратами у пожилых пациентов для достижения желаемого эффекта
Наши собственные данные, что ретардированная форма изосорбида динитрата наиболее эффективна у больных пожилого возраста. При этом отмечено, что традиционные терапия изосорбидом динитратом в дозе 80 мг не редко уступает по своему клиническому эффекту ретардированной форме изосорбида динитрата в дозе от 120 до 180 мг/сутки. Конечно, эта рекомендация выполнима только при условии хорошей переносимости препарата, хотя головная боль являющаяся основным лимитирующим фактором и сигнализирует нам об эффективности проводимой терапии. В качестве критерия подбора эффективной дозы нитратов может использоваться показатель КДО. Повышение дозы изосорбида динитрата при КДО > 160 мл способствует выраженному венодилятирующему эффекту, ограничению возврата крови к сердцу, улучшению сократительной способности миокарда и улучшению перфузии зоны асинергии, что проявляется в увеличении УИ.
Частота развития привыкания к нитратам (толерантности) зависит, как от индивидуальных особенностей реакции организма, так и от выбранного критерия толерантности. Не секрет, что использование клинических критериев толерантности к антиангинальному эффекту приводит к повышению процента её выявления, а использование инструментальных методов обследования для определения толерантности к физической нагрузке подтверждает то, что процент возникновения толерантности к антиишемическому эффекту изосорбид динитрата, ниже, чем к антиангинальному.
Антагонисты кальция. Антагонистами кальция или блокаторами входа ионов кальция называют препараты, которые воздействуют на каналы канальциевой проводимости, либо уменьшая число функционирующих медленных каналов, либо снижая их проводимость, или воздействуя на их кинетику. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста.
Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов.
Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у пожилых больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный.
Антагонисты кальция улучшают гемодинамику и предотвращают развитие повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения благодаря способности вызывать дилатацию терминальных отделов сосудистого русла в зоне стенозированного сосуда и влиять на степень стеноза, устраняя или ослабляя функциональный компонент обструкции. Больные пожилого и старческого возраста отмечали улучшение состояния, в частности, исчезновение «пелены» перед глазами, уменьшение тяжести и появление легкости в голове. Этот результат был расценен как «выход» из хронической гипоксии мозга и способность предупреждать процессы преждевременного снижения умственных способностей в пожилом и старческом возрасте.
Положительным качеством антагонистов кальция является способность уменьшать агрегацию тромбоцитов, так как они снижают содержание ионизированного кальция в тромбоцитах, вязкость, гемотокрит, фибриноген, фибрин и увеличивать фибринолитическую активность [20, 21].
Наши собственные данные свидетельствую о том, что у пожилых больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно­сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении антагонистов кальция; эти препараты могут быть вполне адекватной заменой β­адреноблокторов в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Антагонисты кальция противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие антагонистов кальция и стараться не назначать их больным с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности.
Таким образом антагонисты кальция вот уже в течение нескольких десятилетий занимают ведущее место в терапии таких грозных заболеваний сердечно­сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, легочная гипертония и атеросклероз. По эффективности и частоте применения у пожилых, особенно в кардиологической практике, эти препараты успешно конкурируют, а в ряде случаев (вариантная стенокардия) превосходят такие известные, ставшие классическими группы фармакологических средств, как органические нитраты и бета­адреноблокаторы у пожилых больных, так как у данной возрастной группы очень часто ИБС и артериальная гипертония сочетаются с сахарным диабетом, глаукомой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательной системы. Эти препараты с большим успехом применяются не только при лечении вариантной, но и типичной стенокардии (стабильной и нестабильной).
Особенно эффективны в пожилом и старческом возрасте оказались антагонисты кальция для купирования немой ишемии миокарда индуцированных подъемом уровня АД.
Ингибитор If­каналов ивабрадин (Кораксан). При синдроме полиморбидности у людей пожилого и старческого возраста на фоне противопоказаний к применению b­адреноблокаторов альтернативой может быть назначение препарата ивабрадин (Кораксан). Он способствует достоверному снижению частоты сердечных сокращений, улучшению ангинального статуса и повышению качества жизни. Влияние на сердечную деятельность заключается в специфическом действии на синусовый узел. Ивабрадин не влияет на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно­желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, на сократительную активность миокарда (без отрицательного инотропного действия) и желудочковую реполяризацию [22, 23].
Активатор калиевых каналов никорандил. Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ­зависимые калиевые каналы. Расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. Препарат при длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки, а в одном исследовании снизил риск сердечно­сосудистых осложнений. Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, на проводимость и сократимость миокарда. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности ББ и антагонисов кальция). Препарат используют как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии [24].
Ранолазин. Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием – негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает продолжительность физической нагрузки до появления симптомов ишемии миокарда. Не влияет на сердечный ритм и АД. Ранолазин показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств [25].
Цитопротективная терапия. В последние годы очень многие исследователи подчеркивают роль миокардиальной цитопротекции в лечении ИБС, так как какими бы ни были структурно­функциональные изменения сердечно­сосудистой системы у пожилых больных, особенности патофизиологических механизмов развития и клинической картины ИБС. Значительная роль среди причин ишемического повреждения миокарда в пожилом и старческом возрасте принадлежит метаболическим нарушениям. В связи с этим определенные перспективы связывают с применением антиангинальных препаратов с метаболическим механизмом действия в лечении пожилых больных стабильной стенокардией. Отсутствие влияния на параметры системной гемодинамики у миокардиальных цитопротекторов и их высокая клиническая и биологическая переносимость представляют особый интерес в лечении пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца [26].
Главным представителем этого класса лекарственных средств является препарат триметазидин, обладающий антиишемическим действием на клеточном уровне и не вызывающий каких­либо гемодинамических эффектов. Препарат триметазидин (Тримектал МВ) в ишемизированной клетке миокарда переключает окисление свободных жирных кислот на окисление глюкозы, оптимизирует выработку энергии в митохондриях, позволяя сердцу лучше использовать остаточный кислород при задержке развития анаэробного гликолиза. Кроме того, тримектал препятствует образованию свободнорадикальных форм кислорода, предотвращая развитие внутриклеточного ацидоза.
Наши собственные исследования показали высокую антиангинальную эффективность Тримектала МВ и его хорошую переносимость в пожилом и старческом возрасте как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной антиангинальной терапии, когда приступы стенокардии у больных сохранялись на фоне терапии одним из препаратов основных классов антиангинальных средств. Отмечено, что использование триметазидина в сочетании с препаратами с гемодинамическим механизмом действия (пролонгированными нитратами или бета­блокаторами) в лечении стенокардии напряжении эффективно и безопасно, что открывает дополнительные терапевтические возможности фармакотерапии ИБС. Препарат уменьшает количество эпизодов немой ишемии миокарда и снижает риск неблагоприятных последствий при увеличении доз гемодинамически активных средств. Существует целый ряд клинических ситуаций, в которых триметазидин, по­видимому, является препаратом выбора у больных пожилого возраста: при недостаточности кровообращения ишемического генеза, при синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств основных классов, а также при ограничениях или противопоказаних к их назначению.
Высокая клиническая эффективность и переносимость в лечении пожилых пациентов со стенокардией, продемонстрированные в клинических исследованиях TRIMPOL­I, TIGER, в том числе и российское исследование TRIMEP, и в повседневной практике врачей более чем в 80 странах мира, послужили основанием для включения триметизидина модифицированного высвобождения в современные рекомендации по лечению стабильной стенокардии Европейского Общества кардиологов и Американского Колледжа кардиологов/Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА). Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии Всероссийского научного общества кардиологов от 2012 года предлагают использовать триметизедин на любом этапе лечения. Необходимо помнить, что длительность проводимой терапии у лиц пожилого и старческого возраста не менее 4–6 месяцев и каждое новое обострение заболевания диктует необходимость назначения цитопротективной терапии. Необходимо помнить, что курсовое лечение, а вернее его отмена может приводить к развитию феномена рикошета, поэтому назначение цитпротективной терапии в пожилом и старческом возрасте, по возможности не должно ограничиваться сроками [27, 28].
Очень важно, что терапия Тримекталом МВ приводит к достоверному улучшению качества жизни пожилых пациентов со стенокардией. При этом назначение Тримектала МВ в удобной дозировке 2 таблетки в день в комбинированной терапии с любым антиангинальным препаратом не сопровождается влиянием на основные гемодинамические показатели и хорошо переносится пожилыми больными.
Таким, образом можно определить следующие показания к применению Тримектала МВ в пожилом и старческом возрасте:
1. Препарат может назначаться в пожилом и старческом возрасте при всех хронических формах ИБС.
2. Целесообразно назначение препарата пожилым больным ИБС с эквивалентами стенокардии – астматическим, аритмическим и коллаптоидным.
3. Показано использование триметазидина у пожилых больных больным ИБС, у которых не удается достигнуть эффекта традиционными средствами антиангинальными средствами; в подобных ситуациях возможно его назначение вместе с другими препаратами (БАБ, АК, нитратами).
4. Показано использование триметазидина при наличии побочных эффектов традиционных средств антиангинальными средствами (особенно после уменьшения дозы последних).
5. Целесообразно применение триметазидина при ИБС «немой» ишемией миокарда.
6. Препарат у пожилых больных должен использоваться длительно как в форме монотерапии, так и комбинированно с другими средствами антиангинальными средствами.
7. Тримектал относится к группе геронтопротекторов и может применятся с профилактическими целями.


журнал «Поликлиника» 1(2) 2016 стр. 60