На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Мужчина с артериальной гипертонией на приеме у врача­терапевта

И.И. Чукаева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Я.Г. Спирякина, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Ф.Д. Ахматова, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Артериальная гипертония продолжает оставаться ведущим фактором риска в структуре общей и сердечно­сосудистой смертности в мире. В статье рассмотрены особенности терапии заболевания у лиц мужского пола с учетом гендерных особенностей течения заболевания и приверженности терапии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гендерные различия, приверженность терапии, фиксированные комбинации, блокаторы рецепторов ангиотензина 2, антагонисты кальция
Смертность населения трудоспособного возраста от сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации более чем в четыре раза превосходит таковую среди населения США и стран западной Европы. Несмотря на успехи многих развитых стран в снижении показателя сердечно­сосудистой смертности, прогнозы экспертов неутешительны: количество смертей от ССЗ во всём мире возрастёт за ближайшие 15–20 лет с 18,1 млн до 24,2 млн человек в основном за счет увеличения смертности среди мужского населения планеты [1]. Гендерные различия в структуре сердечно­сосудистой смертности наиболее выражены в самом трудоспособном возрасте – до 60 лет [2].
Ведущим фактором риска в структуре общей и сердечно­сосудистой смертности в мире является артериальная гипертензия (АГ) [3]. Лица мужского пола, особенно трудоспособного возраста, – это, безусловно, особая группа пациентов. По результатам многоцентрового исследования ЭССЕ­РФ, охватившего население 11 регионов нашей страны в возрасте 25–64 лет, распространённость таких факторов риска, как повышенное артериальное давление, курение, избыточное потребление соли, недостаточное потребление овощей и фруктов, повышенный уровень холестерина и глюкозы, выше среди мужчин [4] (рис. 1). Мужчины по сравнению с женщинами в два раза хуже информированы о наличии у них артериальной гипертонии. Однако, даже среди информированных пациентов процентное соотношение мужчин, получающих антигипертензивную терапию, в 2 раза ниже, чем женщин. При этом адекватную терапию мужчины получают всего лишь в 5­10% случаев [5]. Следует также отметить, что одно из серьезнейших осложнений АГ инсульт в возрастной категории до 60 лет развивается у мужчин в 1,5–2 раза чаще, чем у женщин [6].
Национальные и международные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии впервые в 2013 году выделили мужской пол как самостоятельный фактор риска, влияющий на прогноз пациентов с артериальной гипертонией [7, 8]. Мужчины в отличие от женщин лишены защитного действия эстрогенов, которые блокируют кальциевые каналы, повышают синтез оксида азота и простагладина, активируют АТ1 – рецепторы, усиливают натрийурез, а также улучшают липидный профиль крови и положительно влияют на обмен глюкозы и инсулина [9]. Мужской гормон тестостерон усиливает действие сосудосуживающих факторов, увеличивает количество холестерина в крови, тем самым влияя на почки, кровеносные сосуды, сердце. Происходит ремоделирование почечных артериол и гломерул; в кровеносных сосудах увеличивается рост гладкомышечных клеток, усиливается вазоконстрикция, происходит ремоделирование сосудов и повреждение эндотелия. В сердце увеличивается количество миокардиальных фибробластов и происходит ремоделирование миокарда. Все эти процессы, безусловно, ведут к возникновению и прогрессированию артериальной гипертонии у мужчин [10]. Гормональными влияниями объясняется и более позднее нарушение функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки у женщин репродуктивного возраста; с наступлением менопаузы темпы прогрессирования этих изменений опережают таковые у мужчин того же возраста.
Другой самостоятельный и немодифицируемый фактор риска, влияющий на прогноз, – это возраст старше 55 лет (у мужчин) (табл. 1). С возрастом не просто увеличивается количество больных артериальной гипертонией, среди пациентов старше 55 лет увеличивается доля больных гипертонией более высоких стадий. Причём мужчины занимают ведущие позиции в этой группе пациентов.
Исследования последних лет показали, что с возрастом в организме мужчин снижается уровень тестостерона – уже с 30–40 лет уровень биологически активного тестостерона уменьшается со скоростью 2–3 % в год [11]. Как показало исследование HIM, включавшее 2 162 мужчины старше 45 лет, возрастной андрогенный дефицит ухудшает течение и прогноз таких заболеваний, как артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет (СД) и ожирение [12]. В свою очередь при присоединении хронических заболеваний уровень тестостерона дополнительно снижается на 10–15 % по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста [13]. Уровень тестостерона снижается по мере увеличения окружности талии. Наличие гипогонадизма у мужчин следует заподозрить при окружности талии более 94 см [14]. Таким образом, как высокое содержание в крови тестостерона, так и недостаточная его выработка, негативно сказываются на мужском здоровье и в частности в плане развития артериальной гипертензии.
Курение также является самостоятельным фактором риска развития осложнений ССЗ, и по статистике в нашей стране курят 65 % мужчин и 30% женщин. Наличие трех факторов риска у пациента с АГ, как известно, позволяет отнести такого пациента к группе высокого риска сердечно­сосудистых осложнений. Таким образом, как минимум 65 % мужчин старше 55 лет имеют как минимум три фактора сердечно­сосудистого риска, 2 из которых немодифицируемые. Вот почему, говоря о типичном пациенте­мужчине с АГ, мы подразумеваем пациента с высоким или очень высоким риском сердечно­сосудистых осложнений (табл. 2) [7, 8]. Развитие ассоциированных клинических состояний при артериальной гипертонии также имеет гендерные особенности – у мужчин чаще, чем у женщин, развивается гипертрофия левого желудочка, инсульт, почечная недостаточность, гипертонический криз [15].
Врачу, имеющему дело с пациентом мужского пола с АГ, следует помнить, что эти пациенты при наличии 3 и более факторов риска согласно современным рекомендациям требуют немедленного начала медикаментозной терапии наряду с изменением образа жизни; при этом рекомендуется сразу начинать с комбинированной терапии (рис. 2) [7].
Современные рекомендации по лечению АГ выделяют 5 классов антигипертензивных препаратов, подходящих для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии – это диуретики, b­адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и­АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). При индивидуальном подборе препаратов для комбинированной терапии следует помнить, что основой современной антигипертензивной терапии является блокада ренин­ангиотензин­альдостероновой системы (РААС), т.к. активация ренин­ангиотензин­альдостероновой системы ­ один из ключевых механизмов АГ, который тесно связан с эндотелиальной дисфункцией, атерогенезом, ремоделированием сердца и сосудов. Поэтому в комбинации обязательно должен присутствовать один из препаратов, блокирующих РААС – ингибитор АПФ или БРА. Наиболее предпочтительной является комбинация препаратов, обеспечивающая выраженный антигипертензивный эффект наряду с сердечно­сосудистой протекцией и оптимальной переносимостью. Британские и американские рекомендации по лечению АГ не рекомендуют использование В­блокаторов в качестве стартовой терапии, если нет специальных показаний. И хотя в европейских и национальных рекомендациях все пять групп антигипертензивных препаратов одинаково рекомендуются для старта лечения и поддерживающей терапии, в многочисленных крупных рандомизированных исследованиях (PROGRESS, ADVANCE, HYVET, Syst­Eur, Syst­China, HOT, ASCOT, ACCOPLISH, LIFE, SCOPE)доказано, что наиболее оптимальными комбинациями являются препараты, блокирующие РААС в сочетании с антагонистами кальция (АК) или диуретиками.
Как известно, БРА не уступают и­АПФ по эффективности снижения артериального давления [16]. Более того, в ряде исследований показана более выраженная эффективность БРА по сравнению с и­АПФ [17]. БРА отличаются несколько большей продолжительностью действия. Обе группы препаратов имеют сходное влияние и на клинические исходы заболевания (сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, ренопротекцию), что подтверждается в крупных исследованиях (Val­Heft, VALIANT, MARVAL и др.). При терапии сартанами в отличие от других гипотензивных препаратов восстанавливается физиологический циркадный ритм АД, большинство пациентов переходят в категорию «dipper» [18]. По своим кардиопротективным свойствам, а именно способности уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка препараты из группы БРА занимают лидирующие позиции среди других антигипертензивных препаратов [19]. Неоспоримым преимуществом БРА является их лучшая переносимость – они никогда не вызывают кашля [16]. Для ряда сартанов, в частности для валсартана, также отмечено положительное влияние на эректильную функцию, что во многом обеспечивается неконкурентным, высоко специфичным и избирательным воздействием на АТ1­рецепторы, следствием чего является повышение плазменной концентрации ангиотензина II, который может стимулировать незаблокированные АТ2­рецепторы [20].
В недавно завершившемся рандомизированном открытом проспективном международном многоцентровом исследовании VICTORY показано, что за 16 недель терапии валсартаном (Вальсакор® КRKA, Словения) или его фиксированной комбинацией с гидрохлоротиазидом (Вальсакор® Н, Вальсакор® HD) нормализовалось АД (значения АД были достигнуты у 91% всех пациентов, участвовавших в исследовании), достоверно снизилась частота сердечных сокращений, не ухудшился индекс аугментации аорты и эректильная дисфункция. При этом препарат показал высокий уровень безопасности, хорошую переносимость. 78,7% исследуемых пациентов отметили хорошее самочувствие [21].
По органопротективным свойствам, а именно по влиянию на уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка к препаратам, блокирующим РААС, приближается только группа антагонистов кальция [22]. Наиболее изученным дигидропиридиновым АК является амлодипин. Этот препарат подтвердил свои гипотензивные и органопротективные свойства в целом ряде многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Кроме того, в таких крупных исследованиях, как PREVENT, CAMELOT, PRAISE и ALLHAT было показано положительное влияние терапии амлодипином на снижение сердечно­сосудистого риска [23].
Как известно, какими бы замечательными ни были препараты для лечения АГ, ни один из них не будет действовать, если пациент не будет их правильно и регулярно принимать. Низкая приверженность является ведущей причиной неудовлетворительного контроля АГ. Согласно опросу, проведенному в рамках одного из исследований, мужчины привержены лечению только лишь при необходимости однократного приема одного препарата [24]. При наличии же информации о возможном неблагоприятном влиянии терапии на сексуальную функцию, все опрошенные мужчины в возрасте от 45 до 75 лет заявили о наиболее вероятном прекращении приема препарата. В отличие от женщин, мужчины реже предъявляют жалобы на плохое самочувствие при АГ, придают небольшое значение важности динамического медицинского контроля и на первое место по значимости ставят возможность вести привычную сексуальную жизнь. Исходя из этого становится очевидным, что препаратом выбора у пациентов мужского пола станет фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, не влияющая при этом на сексуальную функцию, а в идеале улучшающая ее.
Фиксированые комбинации – это не только одна из основных стратегий улучшения приверженности пациентов терапии, признанная всеми мировыми рекомендациями по лечению АГ, но и возможность достоверного снижения риска сердечно­сосудистых осложнений [7, 8, 25]. Так, например, сравнительный анализ базы данных применения фиксированной и свободной комбинаций валсартана и амлодипина в условиях реальной клинической практики показал снижение инфаркта миокарда на 32%, инсульта на 43%, сердечной недостаточности на 34%, нефропатии на 53% при применении фиксированной комбинации [26]. Кроме того, исследования показали уменьшение гипертрофии ЛЖ и снижение частоты фибрилляции предсердий у пациентов на терапии фиксированной комбинацией валсартана и амлодипина [27, 28].
Валсартан, входящий в состав фиксированной комбинации, значительно улучшает сексуальную функцию уже через 12–16 недель приема [29]. Ангиотензин II присутствует в клетках эндотелия и гладкой мускулатуры кавернозных тел в концентрации, превышающей таковую, например, в аорте в 10 раз. Этот гормон играет важную роль в возникновении и поддержании эрекции. Валсартан, блокирующий ангиотензиновые рецепторы, улучшает эректильную функцию. Большое значение имеет вазодилатирующий эффект валсартана, улучшение эндотелиальной функции, уменьшение ремоделирования микроциркуляторных сосудов, уменьшение соединительной ткани в кавернозных телах и некоторое увеличение уровня тестостерона [30]. Возможен также эффект метаболитов ангиотензина II (ангиотензин IV) на дофаминергическую систему, участвующую в регуляции полового поведения. После 6 месяцев применения препарата отмечено улучшение эрекции на 40%, оргазма на 40%, сексуального влечения на 21%, удовлетворения от полового акта на 40% и общего удовлетворения на 46% [31]. Исследование, проведенное с препаратом Вальсакор® на 60 мужчинах с АГ I–IIст., показало снижение интенсивности симптомов эректильной дисфункции на 11,3% против 2,2 % в контрольной группе (р < 0,05) и уменьшение симптомов андрогенного дефицита на 20,2% против 12,1 % в группе контроля (р < 0,05) через 12 недель терапии (рис. 3) [32].
Физическая, сексуальная и социальная активность – залог молодости и хорошего самочувствия мужчины. Известно, что снижение АД на 10/5–6 мм рт.ст. в возрасте до 60 лет приводит к снижению риска инсульта на 42%, а коронарных событий на 14% [33]. Положительное влияние терапии артериальной гипертонии на сексуальную функцию улучшает качество жизни пациента, увеличивая комплаенс наряду с удобством применения фиксированной комбинации виде одной таблетки один раз в день. Сегодня в руках у терапевта есть надежные средства, позволяющие эффективно поддерживать здоровье и активность мужчин, не нарушая при этом привычный уклад жизни пациентов. Возможность применения фиксированных комбинаций препаратов, а также появление на рынке лекарств дженерических форм фиксированных комбинаций значительно улучшает приверженность пациентов лечению и, как следствие, позволяет добиться лучшего контроля над АГ и значительно снизить риск сердечно­сосудистых осложнений.


журнал «Поликлиника» 5(1) 2016 стр. 11