На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

К вопросу о применении комбинации ингибитор АПФ­антагонист кальция у пациентов с гипертонической болезнью

В.В. Скворцов, д.м.н., доцент; У.А. Халилова
ГБОУ ВПО ВолгГМУ МЗ РФ

Гипертоническая болезнь (ГБ, первичная артериальная гипертензия) – хроническое заболевание, характеризующееся склонностью к повышению артериального давления, не связанное с заболеваниями внутренних органов. [12]
Гипертоническая болезнь характерна в первую очередь для тех людей, которые ведут очень насыщенный, напряженный, эмоциональный образ жизни. Распространенность АГ составляет 15–25%, а у лиц старше 65 лет она превышает 50%. У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности в 2–5 раз, а смертности от сердечно­сосудистых заболеваний – в 2–3 раза.
Для возникновения гипертонической болезни необходимо сочетание наследственной предрасположенности к заболеванию и наличия таких факторов риска гипертонической болезни как нервно­эмоциональные стрессы, курение, лишний вес, малоподвижный образ жизни. Часто гипертоническая болезнь сочетается с атеросклерозом сосудов, ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом. [1]
Клинические проявления гипертонической болезни разнообразны. Гипертоников беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, быстрая утомляемость, носовые кровотечения, стенокардия. При появлении указанных симптомов необходима консультация врача­кардиолога.
Зачастую повышенное артериальное давление в течение многих лет остается бессимптомным. В этом главная опасность гипертонической болезни, когда гипертония, как и другие сердечно­сосудистые заболевания, приводит к таким опасным осложнениям как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт миокарда. [5]
Гипертонические кризы – частые спутники гипертонической болезни. Гипертонический криз характеризуется внезапным, нехарактерным для человека повышением артериального давления. Во время криза возникает выраженная слабость, сильная головная боль, головокружение, тошнота, нарушение зрения. Гипертонический криз может сопровождаться ишемией миокарда, аритмией (экстрасистолия, тахикардия, мерцательная аритмия), сердечной недостаточностью (вплоть до сердечной астмы). Гипертонический криз требует неотложного лечения.
Для диагностики гипертонической болезни используют измерение артериального давления. Для подтверждения диагноза «гипертоническая болезнь» достаточно дважды получить цифры артериального давления выше чем 140/80 мм. рт. ст. в состоянии физического и эмоционального покоя. Иногда встречается «гипертония белого халата», когда присутствие медицинского работника – уже стресс. Поэтому контроль артериального давления необходимо проводить как на приеме у врача, так и в домашних условиях. Для уточнения степени артериальной гипертензии проводят суточное мониторирование артериального давления (СМАД). [14]
Согласно ВОЗ, выделяют три степени артериальной гипертензии:
I степень: 140/80 – 159/89 мм.рт.ст.
II степень: 160/90 ­ 179/99 мм. рт. ст.
III степень: АД выше чем 180/100 мм.рт.ст. [2]
Существует классификация гипертонической болезни по стадиям (Г.Ф.Ланг, А.Л.Мясников):
I стадия (легкая). На I стадии заболевания наблюдаются подъемы артериального давления до 180/95–104 мм рт. ст. После отдыха уровень АД нормализуется, но заболевание уже фиксировано, и повышение АД в дальнейшем будет происходить вновь. Некоторых пациентов могут беспокоить головные боли, снижение умственной работоспособности, нарушение сна. Однако часть больных не отмечает каких­либо изменений состояния здоровья.
II стадия (средняя). На этой стадии уровень АД даже в состоянии покоя находится в переделах 180–200/105–114 мм рт. ст. Пациенты часто жалуются на головокружения, головные боли, дискомфорт в области сердца (боли стенокардического характера). В результате диагностики обнаруживаются поражения органов­мишеней: акцент II тона на аорте, ослабление I тона у верхушки сердца, гипертрофия левого желудочка или только межжелудочковой перегородки. У некоторых пациентов на ЭКГ выявляются признаки субэндокардиальной ишемии. Также возможны различные проявления сосудистой недостаточности, транзиторные ишемии мозга и мозговые инсульты.
III стадия (тяжелая). На III стадии более часто возникают сосудистые катастрофы, что спровоцировано значительным и стабильным повышением артериального давления, прогрессированием артериолосклероза и атеросклероза крупных сосудов. Уровень АД достигает 200–230/115–129 мм рт. ст. Спонтанно АД не нормализуется. Фиксируются поражения сердца (инфаркт миокарда, аритмия, стенокардия, недостаточность кровообращения), мозга (энцефалопатия, геморрагические и ишемические инфаркты), почек (снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока) и глазного дна (ангиоретинопатия II и III типа). [13]
Гипертоническую болезнь также подразделяют в зависимости от риска сердечно­сосудистых осложнений.
Риск 1 – низкий.
Риск 2 – средний
Риск 3 – высокий
Риск 4 – крайне высокий.
Риск развития сердечно­сосудистых осложнений увеличивается при наличии ишемической болезни сердца, признаках сахарного диабета, атеросклерозе, гипертонических кризах, ожирении.
Диагностика ГБ
Физикальное обследование. Прежде всего, проводится исследование сердца при помощи фонендоскопа. Такой метод позволяет обнаружить шумы, изменение тонов (ослабление или усиление) и появление нехарактерных звуков в сердце. Полученная информация может свидетельствовать об изменениях в тканях, спровоцированных повышенным АД, и о наличии пороков. [3]
Электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ позволяет обнаружить гипертрофию стенки левого желудочка, что характерно для гипертонической болезни.
Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ). Данное исследование проводится для получения информации о дефектах в строении сердца, изменениях толщины его стенок и о состоянии клапанов. [12]
Допплерография. С помощью ультразвука проводится диагностика состояния кровотока в сосудах. При артериальной гипертензии врач исследует, в первую очередь, сонные и мозговые артерии. [4]
Биохимический анализ крови. Благодаря биохимическому анализу можно определить уровень холестерина и липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плотности, так как они считаются показателем склонности к возникновению атеросклероза. Также исследуется уровень сахара.
Исследование состояния почек. Гипертоническая болезнь может быть следствием заболевания почек, поэтому проводится их УЗИ, а также биохимический анализ крови на уровень мочевины и креатинина. [11]
Исследование щитовидной железы. Для выявления роли эндокринной системы в возникновении ГБ выполняется УЗИ щитовидной железы и анализ крови на ее гормоны.
Лечение
Конечная цель терапии гипертонической болезни (ГБ) – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и улучшить отдаленный прогноз.[5]
Контроль повышенного АД обеспечивается с помощью нефармакологических мероприятий и лекарственных средств. Целью контроля следует считать снижение АД до 140/90 мм рт. ст. и возможно менее, особенно у больных без ишемии миокарда и мозга. Однако вопрос о том, до какого уровня следует снижать АД, остается пока нерешенным. Необходимо знать, что не существует так называемого «возрастного»повышенного давления. [10]
Нефармакологические мероприятия включают:
1. нормализацию избыточной массы тела;
2. ограничение употребления алкоголя; 
3. регулярные физические упражнения; 
4. ограничение употребления соли; 
5. отказ от курения; 
6. уменьшение психического напряжения.
Медикаментозная терапия
Эксперты ВОЗ­МОАГ рекомендуют использовать следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
тиазидный диуретик (ТД) и b­адреноблокатор (БАБ);
ингибитор АПФ и диуретик;
блокатор АТ1­ангиотензиновых рецепторов (БАР) и диуретик;
b­адреноблокатор и блокатор кальциевых каналов (БКК);
ингибитор АПФ и БКК;
b­адреноблокатор и a1­адреноблокатор. [1]
Учитывая, что в большинстве случаев рекомендуемая ВОЗ цель терапии АГ (снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст.) не может быть достигнута с помощью монотерапии, рекомендуется шире использовать комбинированные антигипертензивные препараты. [8]
В крупных международных исследованиях, где принимали участие десятки тысяч больных с АГ, показано, что снижение артериального давления (АД) приводит к уменьшению частоты сердечно–сосудистых заболеваний и смертности. Очевидно, что низкие целевые уровни АД диктуют особые требования к эффективности антигипертензивной терапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ I–II степени по классификации ВОЗ. В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных с АГ также удавалось лишь при использовании у большинства из них комбинации двух и более препаратов.
Артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации, как и во всем мире, наряду с курением, абдоминальным ожирением, атеросклерозом и сахарным диабетом (СД), является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерти от сердечно–сосудистых заболеваний. Согласно статистике последних лет от сердечно­сосудистых заболеваний по России из 100 тысяч человек ежегодно только от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, а от инсультов – 204 мужчины и 151 женщина.
Среди общей смертности в России сердечно­сосудистые заболевания составляют 57 %. По данным ВОЗ за 2013 г, артериальной гипертензией (АГ) в России страдают более 40% взрослого населения России. Болеют мужчины и женщины, старики и молодежь. Около 400 тыс. человек в год, приблизительно население среднего областного центра, поражается инсультами. 30–35% больных умирают в течение первого месяца. У выживших достаточно высокая – до 70% – инвалидность, большинство из них страдают стойким расстройством речи и движений. Более того, инсульт «помолодел», особенно в нашей стране, и 30­летние больные – совсем не редкость. Каждый третий россиянин, страдающий артериальной гипертонией, не прибегает к лечению вообще. [12; 14]
Не так давно на российский рынок был выведен препарат Эгипрес®, который сочетает в себе два активных ингредиента (ИАПФ рамиприл и БКК амлодипин) в одной капсуле. Антигипертензивный препарат, разработанный компанией «Эгис», считается уникальным на фармацевтическом рынке. Важное преимущество – удобство в применении. Это увеличивает приверженность к терапии у пациентов, многие из которых получают подобные препараты пожизненно. Врачи, назначающие комбинированную терапию, могут рассчитывать на то, что пациент будет придерживаться правильной схемы лечения. Это повысит эффективность и уменьшит количество непродуктивных визитов к доктору.
Фармакологическое действие
Амлодипин – производное дигидропиридина. Связываясь с дигидропиридиновыми рецепторами, блокирует медленные кальциевые каналы, ингибирует трансмембранный переход кальция внутрь клеток гладких мышц сосудов и сердца (в большей степени – в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Оказывает антигипертензивный и антиангинальный эффекты.
Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов. [3]
Амлодипин действует двумя путями:
1) расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает ОПСС (постнагрузку), при этом ЧСС практически не изменяется, что приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде;
2) расширяет коронарные и периферические артерии и артериолы как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала) и предотвращает развитие коронароспазма, вызванного курением. [6]
У пациентов с артериальной гипертензией суточная доза амлодипина обеспечивает снижение АД на протяжении 24 ч (как в положении на спине, так и стоя). Благодаря медленному началу действия, амлодипин не вызывает резкого снижения АД.
Рамиприл – ингибитор АПФ. Рамиприлат, образующийся при участии печеночных ферментов, активный метаболит рамиприла, является длительно действующим ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (синонимы: АПФ, кининаза II). В плазме крови и в тканях этот фермент кининаза II катализирует превращение ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество ­ ангиотензин II, а также способствует распаду брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению сосудов и снижению АД. Повышение активности калликреин­кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротекторное и эндотелиопротекторное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов, стимулирующих образование оксида азота (NO) в эндотелиоцитах.
Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыворотке. [4]
При снижении содержания ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.
Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности, сухого кашля) связано с повышением активности брадикинина. [3]
У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении на спине и стоя, без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл значительно снижает ОПСС, практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и СКФ. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1–2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3–6 ч, и сохраняется и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3–4 неделе регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома отмены). [12]
У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.
При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. [14]
У пациентов с высоким риском развития заболеваний сердечно­сосудистой системы вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ИБС), облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение содержания общего холестерина, снижение содержания холестерина ЛПВП, курение) добавление рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно­сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
Терапевтическая эффективность и хорошая переносимость Эгипреса® были подтверждены результатами многочисленных исследований, таких как RAMONA (проведено в Венгрии на более чем 9 тысячах пациентов), Польском исследовании (более 24 тысяч пациентов). По результатам этих исследований у пациентов с АГ и высоким СС риском в большинстве случаев был достигнут целевой уровень АД у больных, которые в результате предыдущего лечения его не достигали.[2], [17]
Фиксированная доза комбинированной терапии значительно увеличила соблюдение режима приема препарата в течение долгого времени, что подтверждается в международных исследованиях. Препарат назначается в случаях артериальной гипертензии (АГ) 2–3 степени уже на первом этапе лечения и через 1,5 мес лечения эффективен у 76,5% пациентов. Комбинированный препарат рамиприл+амлодипин (Эгипрес) принимают внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, в одно и то же время, вне зависимости от приема пищи.
При терапевтической необходимости доза препарата Эгипрес может быть изменена на основании индивидуального титрования доз отдельных компонентов: 5 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла. [11]
Эгипрес в дозе 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла является максимальной суточной дозой препарата, которую не рекомендуется превышать. Дозировки 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла (по амлодипину) и 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла (по рамиприлу) являются максимальными суточными дозами.


журнал «Поликлиника» 5(1) 2016 стр. 17