На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Интервенционные методы лечения сахарного диабета 2­го типа и морбидного ожирения

Н.С. Бордан, к.м.н., секретарь Общества бариатрических хирургов России, (ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии
имени академика В.И. Кулакова МЗ РФ), г. Москва
Ю.И.Яшков, д.м.н., президент Общества бариатрических хирургов России (Центр Эндохирургии и Литотрипсии), г. Москва

На сегодняшний день в России как и во всем мире накоплен большой опыт в выполнении бариатрических операций, вызывающих улучшение течения сахарного диабета 2­го типа (СД2) и морбидного ожирения (МО). Несмотря на увеличивающееся число полученных данных, свидетельствующих об эффективности бариатрической/метаболической хирургии в лечении СД2, в клинических руководствах по лечению МО и СД2 уделяется незначительное внимание роли хирургических методов, либо о них не упоминается совсем, даже в тех случаях, когда пациенты страдают сверхожирением. Несмотря на рост популярности данной темы в научных сообществах и в средствах массовой информации, многие специалисты­диабетологи, эндокринологи, кардиологи и их пациенты до сих пор недостаточно информированы о показаниях, преимуществах и потенциальных рисках хирургического лечения МО и СД2. Более того, метаболические/бариатрические операции (МБО) в России не включены в стандарты оказания государственной медицинской помощи населению в структуре обязательного медицинского страхования. Данные, приведенные в этой статье, позволят проинформировать клинических специалистов и, возможно, руководителей здравоохранения о преимуществах и ограничениях метаболической /бариатрической хирургии в лечении СД2 и МО.
Ключевые слова: сахарный диабет 2­го типа, морбидное ожирение, метаболическая хирургия, бариатрическая хирургия, билиопанкреатическое шунтирование

Interventional treatment of diabetes mellitus type 2 and obesity
N.S.Bordan, , MD, the Secretary of the society bariatric surgeons of Russia, Federal State Institution Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after academician V. I. Kulakov Ministry of health of the Russian Federation, Moscow
Yu.I.Yashkov, PhD, The President of the society bariatric surgeons of Russia, Center of Endosurgery and Lithotripsy, Moscow
Today in Russia and throughout the world the extensive experience has been accumulated in bariatric surgery, resulting in improvement of diabetes mellitus 2 type (DM2) and morbid obesity (MO). Despite the increasing volume of received data proved the effectiveness of bariatric/metabolic surgery in the treatment of T2DM, clinical guidelines for treatment of T2DM MO pay little attention to the role of surgical approach, or surgery is not mentioned at all, even for patients with superobesity. Despite the growing popularity of this topic in scientific community and in the media, many experts in diabetology, endocrinology, cardiology and their patients are still not adequately informed about the indications, benefits and potential risks of surgical treatment of MO and T2DM. Moreover, metabolic/bariatric surgery in Russia is not included in the standards for the provision of public medical care in the structure of the public medical insurance. This article will help to inform clinical professionals and perhaps health care authorities about the benefits and limitations of metabolic /bariatric surgery in the treatment of T2DM and MO.
Keywords: diabetes mellitus type 2, morbid obesity, bariatric surgery, metabolic surgery, biliopancreatic divertion

Общие сведения. В отличие от СД 1 типа, СД2, как правило, развивается в условиях гиперфункции бета­клеток поджелудочной железы (гиперинсулинемии) и инсулинорезистентности, т.е. в условиях недостаточного биологического ответа клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. К основным маркерам инсулинорезистентности относятся гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия, апо­в­липопротеидемия. Помимо этого, для инсулиновой резистентности также характерны жировая дистрофия печени и поджелудочной железы, высокая концентрация свободных жирных кислот в портальной системе, которая может поддерживаться как за счет липолиза висцерального жира, так и избыточным количеством усваиваемого пищевого жира, состоянием метаболизма липидов.
Течение СД2 сопровождается комплексной метаболической дисфункцией, которая ведет к увеличению количества тяжелых осложнений, росту смертности и затрат на лечение. Хотя консервативные способы лечения, связанные с назначением сахароснижающих препаратов, диетотерапией, коррекцией образа жизни, очень важны для лечения и профилактики ожирения и диабета, те лица, у которых имеются данные заболевания должны иметь доступ ко всем способам эффективного лечения. Как известно, основной целью лечения СД является достижение хорошего метаболического контроля, что в реальных условиях жизни больных при сохраняющемся образе жизни, питании и стереотипе пищевого поведения представляет достаточно трудную задачу. И здесь, во­многом просматривается аналогия с патологией МО, когда, казалось бы, хорошо разработанные научно обоснованные принципы рационального питания и поведенческой терапии не работают на практике, поскольку подавляющее большинство пациентов оказываются неспособными к требуемой радикальной перемене образа жизни и питания. Следовательно, МБО на сегодняшний день обладают наиболее выраженным и долгосрочным эффектом, и можно предположить, что ключевым фактором, воздействующим на инсулинорезистентность, а, следовательно, и на патогенез СД2, является эффективное лечение абдоминального ожирения и ограничение количества еды, в т.ч. усваиваемого пищевого жира. У лиц, не страдающих ожирением, последний механизм выходит на первый план [1].
Более 20 лет назад W.J. Pories с соавт. на основании ранее проведенных исследований H.J. Sugerman с соавт. акцентировали внимание на один из важнейших эффектов бариатрической хирургии – влияние на углеводный обмен. Было доказано, что хирургические операции при ожирении позволяют достигать ремиссии СД2, причем задолго до значительной потери массы тела. Дальнейшие исследования F. Rubino, M. Gagner и других исследователей подтвердили эту гипотезу и способствовали дальнейшему развитию концепции метаболической хирургии. В результате этого в последние 10 лет бариатрическая хирургия стала активно применяться для лечения СД2 не только у больных с тяжелым ожирением [14]. После МБО у больных СД2 наблюдается полная ремиссия или значительное улучшение его течения, а также значительное снижение смертности от связанных с СД2 причин [9–13].
Среди известных бариатрических операций (БО) выделяют две группы с разными механизмами действия. (Рис. 1.) Рестриктивные операции, при которых уменьшается количество употребляемой пиши (бандажировние желудка (БЖ), продольная резекция желудка (ПРЖ, Sleeve­gasrectomy), гастропликация). Шунтирующие (комбинированные) операции обдают смешанным механизмом действия: рестриктивным и шунтирующим, когда к уменьшению количества употребленной пищи добавляется уменьшение всасывания жиров и углеводов (гастрошунтирование (ГШ), минигастрошунтирование (МГШ), билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). Особое место в структуре бариатрических вмешательств на сегодняшний день приобретают внутрипросветные (эндоскопические) процедуры. Обладая по сути деда рестриктивным механизмом действия, они обладают минимальной травматичностью, часто выполняются без использования общей анестезии и позволяют пациенту выписаться из стационара в день операции. Из них в России хорошо известна и применяется методика установки внутрижелудочного баллона (ВЖБ). Из всех перечисленных операций наибольшим эффектов по коррекции СД2 и стойкому снижению избыточной массы тела обладает БПШ.
В течении последних 10­ти лет был накоплен значительный объем фактических данных, включая результаты многочисленных, хотя преимущественно кратко­ или средне­срочных рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые демонстрируют, что с помощью метаболической/бариатрической хирургии удается добиться отличного контроля гликемии и уменьшить выраженность сердечно­сосудистых факторов риска. Эти данные были систематизированы и представлены группой ведущих мировых экспертов во главе с F.Rubino на 2­й согласительной международной конференции по антидиабетической хирургии в 2015г в Лондоне. В последующем полученные данные легли в основу клинических рекомендаций Американской Диабетической Ассоциации (ADA) в лечении больных сахарным диабетом «Standards of medical care in diabetes – 2017», которые были опубликованы в декабре 2016 г. [2].
Согласно рекомендациям ADA, метаболическую хирургию следует считать рекомендуемым способом лечения СД2 у соответствующих кандидатов на хирургическое вмешательство с ожирением III класса (ИМТ ≥40 кг/м2) независимо от качества контроля гликемии или от комплексности гипогликемической терапии, а также у тех пациентов с ожирением II класса (ИМТ 35,0–39,9 к/м2), у которых не удается добиться адекватного контроля гликемии за счет коррекции образа жизни и применения оптимальной медикаментозной терапии.
Метаболическую хирургию также следует рассматривать в качестве способа лечения СД2 у пациентов с ожирением I класса (ИМТ 30,0–34,9 кг/м2) и с недостаточным контролем гликемии, несмотря на медикаментозное лечение с помощью пероральных или инъекционных лекарственных средств (включая инсулин).
Все пороговые значения ИМТ следует пересматривать с учетом генеалогии пациента. Например, у пациентов, которые являются выходцами из Азии, верхние значения показателей ИМТ следует уменьшать на 2,5 кг/м2.
Абсолютными противопоказаниями к бариатрическим операциям являются: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременность, алкоголизм, наркомания, тяжелые психические заболевания. онкологические заболевания, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов.
Данные, полученные в ходе увеличивающегося числа недавних РКИ с участием пациентов с СД2, включая преимущественно лиц с ИМТ ≥35 кг/м2 (наиболее часто используемое пороговое значение для традиционного применения бариатрической хирургии), а также некоторых пациентов с ИМТ <35 кг/м2 (диапазон 25–35 кг м2), неизменно демонстрируют более высокую эффективность метаболической/бариатрической хирургии в отношении уменьшения массы тела и снижения гликемии по сравнению со множеством медикаментозных вмешательств/мер, направленных на коррекцию образа жизни (УД IA) (Рис. 2A). Относительное превосходство хирургического лечения над медикаментозными вмешательствами/коррекцией образа жизни, установленное в ходе РКИ, остается примерно одинаковым в диапазоне 1–5 лет (Рис. 2B). Проведенный F.Rubino анализ результатов этих исследований показал медиану снижения HbA1c в 2,0% после хирургического вмешательства, по сравнению с 0,5% после применения методов традиционного лечения
(P < 0,001) (Рис. 2C). По результатам каждого из имеющихся 11 РКИ, в которых воздействие хирургического лечения сравнивали с таковым при медикаментозных вмешательствах, в результате коррекции образа жизни, сообщалось о более выраженном снижении уровня HbA1c после хирургического вмешательства (Рис. 2C). В ходе всех этих исследований итоговый уровень HbA1c в хирургических группах составлял около 6,0%, независимо от величины исходного уровня HbA1. Выполнение некоторых классических «бариатрических» операций (например БПШ) приводит в большинстве случаев к пожизненной ремиссии СД2, которая определяется как достижение недиабетического уровня HbA1c без применения противодиабетических лекарственных средств (УД IA) (Рис. 2A).
Результатами РКИ с послеоперационным наблюдением продолжительностью от 1 до 5 лет было последовательно задокументировано развитие стойкой ремиссии диабета у 30–63% пациентов (УД IB).
Исходная длительность заболевания диабетом (напр., >8 лет) (УД IB), применение инсулина и более слабый контроль гликемии (УД IIA) устойчиво ассоциировались с более низкой частотой ремиссии диабета и/или с более высоким риском рецидивирования [2]. Было показано, что кроме улучшения контроля гликемии применение метаболической/бариатрической хирургии оказывает выраженное благоприятное действие на состояние здоровья, включая большую, по сравнению с медикаментозными вмешательствами/коррекцией образа жизни, степень уменьшения выраженности сердечно­сосудистых(СС)­факторов риска и улучшение показателей качества жизни (УД IB) [3]. Имеющиеся данные экономического анализа подтверждают рентабельность применения метаболической/бариатрической хирургии, в особенности у пациентов с СД2 [4]. Стоимость скорректированного по качеству жизни года (QALY) после метаболического/бариатрического хирургического вмешательства в целом составила приблизительно $3200–$6300, намного ниже диапазона $50000/QALY, считающегося целесообразным для покрытия расходов одного пациента, получавшего традиционную терапию [4–5]. В ходе проводившегося в США исследования с участием пациентов с ожирением, применение RYGB показало, что на лечение 1 пациента в год государство затрачивает $7000/QALY при впервые диагностированном диабете и $12000/QALY при установившемся течении диабета [6]. Для сравнения, другие способы лечения диабета, как, например, интенсивный контроль уровней гликемии и липидов, показали затраты в $41384/QALY и $51889/ QALY, соответственно [4]. Долгосрочная оценка стоимости услуг здравоохранения за 15 лет, проведенная с участием пациентов из исследования Swedish Obese Subjects (SOS), выполнялась относительно исходного диабетологического статуса, с проведением сравнения по расходам, связанным с затратами лекарственных препаратов, и по общим расходам на здравоохранение у тех пациентов, которым производилось бариатрическое хирургическое вмешательство, в сравнении с имеющими те же исходные характеристики контрольными участниками [4]. Затраты на лекарственные препараты были меньше у хирургических пациентов, лечение которых начато с преддиабетической стадии ($3329 на одного пациента) или со стадии установившегося диабета ($5487 на одного пациента). Эти результаты и далее подтверждают экономическую ценность использования метаболической/бариатрической хирургии, особенно у пациентов с ожирением и с СД2.

Безопасность применения метаболической/бариатрической хирургии. За последние два десятилетия безопасность метаболической/бариатрической хирургии в целом значительно возросла за счет постоянного усовершенствования минимально инвазивных доступов (лапароскопическая хирургия), совершенствования процессов обучения и аттестации, и привлечения к работе мультидисциплинарных групп. Частота смертности при проведении МБО обычно составляет 0,1–0,5%, что сходно с таковой при холецистэктомии или гистерэктомии. После применения лапараскопических доступов частота развития тяжелых осложнений также резко снизилась. Частота серьезных осложнений составляет 2–6%, а частота незначительных осложнений достигает 15%, что свидетельствует в пользу данного вида лечения при сравнении с другими часто выполняемыми плановыми операциями.
При этом по­прежнему возникают послеоперационные осложнения, при которых могут потребоваться повторные операции или повторные госпитализации. Результаты долгосрочных исследований (>5 лет) показывают низкую частоту повторных операций после большинства МБО, за исключением LAGB, что связано с частотой удаления или ревизий в >20% за 5–10 лет [7]. Билиопанкреатическое шунтирование (BPD), классического типа или с дуоденальным переключением (BPD­DS), является наиболее сложной процедурой, которая требует большего времени на операцию и сопровождается сопоставимой с RYGB периоперативной смертностью и частотой развития осложнений. Обладая преимущественно шунтируюшим механизмом действия, БПШ оказывает наиболее выраженное действие на метаболизм углеводов и липидов, позволяя добиться длительной (часто пожизненной) коррекции СД2 у 85–95% пациентов (УД IB) [8].

Эффективность билиопанкреатического шунтирования в коррекции СД2. Все механизмы, участвующие в компенсации СД2 после создания шунта ДПК и начальных отделов тонкой кишки, остаются не совсем ясными, но понятно, что это связано не только с уменьшением массы тела (Рис. 3). В большинстве случаев ремиссия наблюдается уже через несколько дней или недель после операции, до того, как наступит значимое снижение массы тела. Впервые этот эффект был продемонстрирован в экспериментальном исследовании на крысах Goto­Kakizaki (GK), являющихся моделью сахарного диабета 2 типа. Также впервые было продемонстрировано, что выключение двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки значительно улучшает показатели гликемии натощак и толерантность к глюкозе вне зависимости от потери массы тела и/или уменьшения количества поглощенных калорий. Среди всех бариатрических операций БПШ обладает наиболее выраженным антидиабетическим эффектом [11].
Из 36 пациентов с СД2, вошедших в серию D.S. Hess и D.W. Hess, 18 пациентов страдалиинсулинопотребным СД2. На момент выписки пациенты, принимавшие ранее пероральные сахароснижающие препараты, выписывались без необходимости в сахароснижающей терапии. В случае пациентов, которым до операции требовалось введение инсулина (вплоть до 500 ЕД в сутки у одного из них, в среднем 40–50 Ед в сутки), отмечалось резкое снижение потребности в инсулине с последующей его отменой в течение 2 месяцев после оперативного вмешательства [9].
В исследовании M. Frenkenс соавт. (2011) 16 пациентам с СД2 и ИМТ<35 кг/м2 (средний возраст 56 лет) было проведено BPD­DS (n=7), BPD (n=5) и RYGB (n=4). Средняя продолжительность сахароснижающей терапии до проведения операции составила 16 лет (от 4 до 40 лет), 13 пациентов применяли инсулин в среднем 6 лет (от 1 до 12 лет) в средней дозировке 92 ЕД в сутки (от 30 до 140 ЕД). На момент выписки из больницы только 3 пациентам из 13 требовалось продолжить введение небольших доз инсулина (в среднем 21 ЕД в сутки, от 15 до 30 ЕД) для поддержания уровня глюкозы крови натощак и после приема пищи ниже 200 мг/дл. Через 1 год после операции ни один из пациентов не применял сахароснижающих препаратов или инсулина. Уровень HbA1c в обследованной популяции снизился с 8,6% (от 5,8 до 12,1%) до операции до 6,0% (от 4,3 до 7,8%), 5,7% (от 4,1 до 7,6%) и 5,6% (от 4,1 до 7,8%) через 3, 6 и 12 месяцев, соответственно. Уровень HbA1c через 1 год после операции был значительно ниже после BPD­DS и BPD по сравнению с RYGB (5,2%, от 4,1 до 6,4% по сравнению с 6,7%, от 5,8 до 7,8%, p < 0,01, ?HbA1c 1,4%, 95%, доверительный интервал 0,5–2,4). Авторы пришли к заключению, что метаболическое шунтирование тонкого кишечника при сахарном диабете 2 типа у пациентов с низким ИМТ является эффективным, обеспечивая значительное снижение уровня HbA1c после BPD­DS и BPD по сравнению с RYGB [10].
В исследование Е.В. Ершовой и Ю.И. Яшкова были включены и прослежены в сроки более 5­ти лет 70 пациентов с СД2 и средним ИМТ 47,9 кг/м2 в возрасте от 28 до 63 лет, которым была проведена BPD­DS. Было показано, что в течение первого года после операции масса тела снизилась на 38%, а через 3 года ни у одного пациента не наблюдалось МО. Нормализация уровня глюкозы крови отмечалась уже через 3 месяца (до 5,6 ммоль/л) после операции и к 6­му месяцу уровень гликемии составил 5,1 ммоль/л (p<0,05). Через 5 лет наблюдения у всех пациентов была нормогликемия натощак (4,5 ммоль/л). Кроме того, отмечено значимое снижение HbA1c с третьего месяца после операции и нормализация данного показателя через год. На протяжение пятилетнего срока наблюдения уровень HbA1c был в норме. К концу периода наблюдения всем пациентам была постепенно отменена инсулинотерапия и лишь 1,4% пациентов продолжали принимать пероральные сахароснижащие препараты (по сравнению с исходными 44%) [11].
В ходе исследования E.Y. Choс соавт. (2011) BPD­DS было проведено 86 пациентам с сахарным диабетом 2 типа (средний возраст 50 лет (от 26 до 68 лет), ИМТ 47 кг/м2 (от 26 до 71). Пациенты были ретроспективно разделены на 4 группы в зависимости от проводимого лечения и продолжительности инсулинотерапии до операции: 1 группа (n=18) пациентов получала только пероральные сахароснижающие препараты; 2 группа (n=32) – получали инсулин в течение <5 лет; 3 группа (n=24) – от 5 до 10 лет и 4 группа (n=12) – >10 лет. На момент выписки из больницы все пациенты из 1 и 2 группы не получали инсулина, 30% и 75% пациентов из группы 3 и 4 получали до 48 ЕД инсулина в сутки (в среднем 24, n = 16). Через 1 год после операции только 4 пациентам из группы 4 требовалось введение малых доз инсулина (в среднем 17 ЕД в сутки) для поддержания уровня глюкозы крови ниже 200 мг/дл. Эти 4 пациента до операции получали инсулин в течение 13, 15, 22 и 25 лет, соответственно. У 3 из этих 4 пациентов отмечался низкий уровень С­пептида натощак (<1,2 нг мл). Общая частота полной ремиссии диабета для всей обследованной популяции составила 91%. Авторами был сделан вывод о том, что BPD­DS вызывает быстрое и полное наступление ремиссии у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих пероральные сахароснижающие препараты и у пациентов, находящихся на инсулинотерапии в течение менее 5 лет. У пациентов с продолжительностью инсулинотерапии более 5 и более 10 лет частота полной ремиссии снижается до 88% и 66% соответственно. Низкий уровень С­пептида до операции (<1,0 нг/мл) может являться специфическим прогностическим параметром низкой вероятности ремиссии диабета [12].
A. Sánchez­Pernaute с соавт. (2015) проводили оценку течения СД2 у пациентов после SADI. В исследование было включено 97 пациентов с ИМТ 44,3 кг/м2. Уровень HbA1c до операции составил 7,6%, через 1 год – 5,1%, через 2 года – 5,07% и через 3 года – 5,25%. Индекс HOMA до операции был 7,9, а после операции – 0,96, 1,45 и 0,87 через 1,2, и 3 года соответственно. Ремиссия сахарного диабета в течение первого года после операции наблюдалась у 92,5% пациентов, получавших пероральную сахароснижающую терапию и у 47%, получавших инсулин [13].

Дискуссия. Хотя ожирение и СД2 часто ассоциируются друг с другом, СД2 представляет собой нозологическую единицу, для которой характерен выраженный полиморфизм клинических проявлений. Поэтому традиционная модель бариатрического хирургического лечения, которая выстроена вокруг целей по уменьшению массы тела и лечению ожирения тяжелой степени, не согласуется с принципами и стандартами современного противодиабетического лечения. Пациенты, которые выбирают бариатрическую хирургию, обычно молоды, относятся преимущественно к женскому полу и имеют относительно низкий показатель пораженности СД2 для своего ИМТ. В противоположность этому, результаты исследования, в котором сравнивали популяцию пациентов, участвовавших в программе «метаболической хирургии», с популяцией программы традиционной «бариатрической хирургии», которая проводилась в том же академическом центре, показали, что несмотря на сходные показатели ожирения, те пациенты, которые обращались за получением метаболической хирургической помощи, были старше, принадлежали чаще к мужскому полу и на исходный момент исследования имели более тяжелые степени СД2 и ССЗ [14]. Хотя подобное и не удивительно, такие различия способны существенно повлиять на исходы хирургического лечения (напр., частоту достижения ремиссии/контроля диабета, рентабельность и т.п.), а кроме того, они имеют важные последствия для всех аспектов оказания помощи пациенту. Такие потенциальные последствия в большей степени, чем ИМТ целевой популяции, определяют фундаментальные различия между бариатрической и метаболической хирургией, обуславливая необходимость развития новой, болезнь­ориентированной модели практической деятельности.
Традиционная бариатрическая хирургия в первую очередь понимается как вмешательство, направленное на снижение риска развития будущего заболевания (т.е., на профилактику метаболических или СС­осложнений ожирения тяжелой степени), а не как подход к лечению заболевания с установившимся течением. Подобное (неверное) понимание отражается в том факте, что большинство руководств и критериев, определяющих на сегодняшний день охват бариатрической хирургии, не содержат рекомендаций по раннему вмешательству и зачастую тормозят доступ к хирургическому лечению. Однако СД2 – это прогрессирующее заболевание, сопровождающееся повышенным риском развития ССЗ и микрососудистых осложнений. Более того, фактические данные показывают, что возникающие после хирургического лечения метаболические улучшения коррелируют у пациентов с СД2 с более короткой длительностью заболевания диабетом на исходный момент, возможно, отражая лучше сохранившуюся функцию β­клеток [15]. Это дает основание считать, что необоснованное откладывание доступа к хирургическому лечению может уменьшить благоприятное действие на состояние здоровья и рентабельность применения хирургии у пациентов с диабетом. Например, поскольку ИМТ не является стандартным параметром или показателем тяжести течения СД2, использование пороговых значений ИМТ в качестве единственных критериев назначения метаболической хирургии не позволяет поставщикам медицинских услуг должным образом проводить отбор кандидатов для проведения подобных операций или для определения критериев приоритетности применения такого лечебного подхода.

Выводы. Операции метаболической и бариатрической направленности следует проводить в крупных центрах с участием мультидисциплинарных групп специалистов, которые компетентны как в хирургии, так и в лечении диабета и имеют опыт подобной работы.
После хирургического вмешательства по поводу ожирения и/или СД2 пациенту необходимо обеспечить текущий и долгосрочный мониторинг, включающий антропометрические показатели, состояние углеводного обмена, нутритивного статуса, релевантные биохимические параметры. Все оперированные пациенты нуждаются в нутритивной (белковой, витаминно­минеральной и пр) поддержке в соответствии с руководствами по послеоперационному ведению пациентов после метаболической бариатрической хирургии, разработанными национальными и международными профессиональными сообществами.
Метаболическая хирургия – это не только высокоэффективный, но и потенциально рентабельный способ лечения СД2, по крайней мере, у тучных пациентов. Медицинская общественность и руководители здравоохранения должны работать сообща с целью разработки стратегии и программ медицинского страхования.


журнал «Поликлиника» 1(2) 2017 стр. 46