На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Особенности микроциркуляторных показателей у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом

Е.С. Бычина1, Л.А. Панченкова1, М.О. Шелковникова1, Е.А. Трошина2, М.О. Галиева2
1 Кафедра госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико­стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России, г. Москва, Россия
2 ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, г. Москва, Россия

Данные о микроциркуляторных изменениях при артериальной гипертензии (АГ) достаточно полно представлены в современных публикациях, однако вопрос о расстройствах микроциркуляции при коморбидной патологии, в том числе при сочетании АГ в рамках метаболического синдрома (МС) и субклинического гипотиреоза (СГ), остается недостаточно изученным.
Цель. Оценить особенности показателей микроциркуляции у больных АГ в сочетании с МС и СГ.
Материалы и методы. В исследование было включено 87 пациентов, разделенных на 3 группы: 25 (28,7%) больных АГ, 37 (42,6%) больных АГ в рамках МС, 25 (28,7%) пациентов АГ в сочетании с МС и СГ. Всем больным проводили исследование состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Результаты. В группе АГ+МС+СГ отмечалось достоверное увеличение показателей сердечного ритма флюктуаций (AmaxCF/ЗСКО), респираторного ритма флюктуаций (AmaxHF/ЗСКО) и внутрисосудистого сопротивления (AmaxCF/M) при анализе распределения этих параметров внутри групп по сравнению со здоровыми лицами, пациентами с АГ и больными АГ в рамках МС. У пациентов группы АГ+МС+СГ выявлено статистически значимое снижение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) по сравнению, как со здоровыми, так и больными группы АГ+МС.
Выводы. Состояние микроциркуляции у больных АГ в сочетании с МС и СГ имеет особенности, характеризующиеся перераспределением механизмов регуляции микроциркуляторного звена (преобладание пассивных, подавление активных механизмов), выраженными застойными явлениями на венулярном и капиллярном уровнях, ухудшением проходимости микрососудов.
Ключевые слова: микроциркуляция, артериальная гипертензия, метаболический синдром, субклинический гипотиреоз, лазерная допплеровская флоуметрия.

Bychina E.S.1, Panchenkova L.A.1, Shelkovnikova M.O.1, Troshina E.A.2, Galieva M.O.2
1 Department of Hospital Therapy №1 SEI HPE «Moscow State Medical and Dental University. AI Evdokimov» of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
2 FSBI ERC MoH, Moscow, Russia

Data on microcirculatory changes in arterial hypertension (AH) is adequately represented in modern publications, but the issue of disorders of microcirculation in comorbid pathology, including the combination of AH within the metabolic syndrome (MS) and subclinical hypothyroidism (SH) remains poorly understood.
Objective. Rate especially microcirculation in hypertensive patients with MS and SH.
Materials and methods. The study included 87 patients divided into 3 groups: 25 (28,7%) patients with AH, 37 (42,6%) patients with AH in the MS, 25 (28,7%) patients with AH associated with MS and SH. All the patients underwent examination of the state of microcirculation by laser doppler flowmetry.
Results. In the group AH+MS+SH noted a significant increase in heart rate indices fluctuations (AmaxCF/3CKO), respiratory rate fluctuations (AmaxHF/3CKO) and intravascular resistance (AmaxCF/M) in the analysis of the distribution of these parameters within the groups as compared to healthy individuals, patients with AH and patients with AH associated with MS. In the group AH+MS+SH revealed a statistically significant decrease in the index of the effectiveness of the microcirculation (IEM) as compared in healthy and patients of the group AH+MS.
Conclusion. Microcirculation in hypertensive patients with MS and SH is particularly characterized by the redistribution mechanisms of regulation of the microcirculatory level (prevalence of passive, active suppression mechanisms), severe congestive on venular and capillary levels, worsening of the microvessels.
Keywords: microcirculation, arterial hypertension, metabolic syndrome, subclinical hypothyroidism, laser doppler flowmetry

Артериальная гипертензия (АГ) по­прежнему остается серьезной медицинской и социальной проблемой, достигнув по своей распространенности уровня неинфекционной эпидемии. Большие опасения у медицинской общественности вызывает неуклонный рост заболеваемости АГ, сердечно­сосудистых осложнений и смертности.
Частое сочетание абдоминально­висцерального ожирения, нарушения углеводного и липидного обмена, АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения понятия «метаболический синдром» (МС). Доказанным считается тот факт, что главную роль в развитии этого сложного патологического процесса играет инсулинорезистентность (ИР).
Накопленные данные существенно расширили представления о тесной взаимосвязи кардиальной и эндокринной патологий. В частности, актуальным и часто встречаемым в клинической практике является сочетание АГ и субклинического гипотиреоза (СГ). Распространенность СГ составляет до 10% у женщин и до 3% у мужчин [1]. Известно, что тиреоидные гормоны обладают тремя основными механизмами воздействия на сердечно­сосудистую систему: во­первых, оказывают прямое влияние на миокард, второй механизм заключается во взаимодействии с симпатической нервной системой, третий проявляется через периферические эффекты гормонов щитовидной железы. Существуют доказательства негативного влияния дефицита последних на состояние сердца и сосудов [2; 3], в то время как подобные исследования при СГ являются немногочисленными, а их результаты – довольно противоречивыми [4].
Ключевым звеном в патогенезе многих заболеваний, в том числе АГ, являются нарушения микроциркуляции (МЦ). В последние годы возобновился интерес к неинвазивному высокочувствительному методу функциональной диагностики состояния МЦ в различных органах и тканях – лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). ЛДФ представляет собой метод изучения МЦ, в основе которого лежит регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле (МЦР) (флоуметрия) при помощи зондирования ткани лазерным излучением с последующей обработкой отраженного от ткани излучения, основанной на эффекте Допплера [5, 6]. Данные о микроциркуляторных изменениях при АГ достаточно полно представлены в современных публикациях [5–7], однако вопрос о расстройствах МЦ при коморбидной патологии, в том числе при сочетании АГ в рамках МС и СГ, остается недостаточно изученным.
Целью исследования было оценить особенности показателей МЦ у больных АГ, ассоциированной с МС и СГ.
Материалы и методы
Исследование проводили на базе Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» г. Москвы. Было обследовано 87 пациентов, разделенных на 3 группы: в 1­ую группу включено 25 (28,7%) больных АГ (средний возраст 52 [49; 55] года), во 2­ую группу – 37 (42,6%) больных АГ в рамках МС (средний возраст 51 [46; 54] год), 3­ю группу составили 25 (28,7%) пациентов с АГ, ассоциированной с МС и СГ (средний возраст 52 [46; 56] года). Контрольную группу (КГ) составили практически здоровые лица в количестве 22 человек без клинических проявлений сердечно­сосудистых заболеваний (средний возраст 50 [37; 54] лет).
В исследование не включали пациентов при наличии ишемической болезни сердца, пороков сердца, сложных нарушений ритма, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета и тяжелых сопутствующих заболеваний, определяющих неблагоприятный прогноз.
Диагноз АГ устанавливали согласно Национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2009 г.: систолическое АД >=140 мм. рт. ст., диастолическое АД >=90 мм. рт. ст., зафиксированном врачом более трех раз. У всех пациентов АГ предшествовала появлению гипотиреоза, что исключало ее вторичный генез. МС диагностировали при сочетании основного компонента – абдоминального ожирения (окружность талии (ОТ) > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин), АГ и хотя бы одного из дополнительных критериев (повышение уровня триглицеридов >=1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности <1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня липопротеидов низкой плотности >3 ммоль/л, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе). Диагноз СГ устанавливали на основании лабораторных данных: умеренное повышение ТТГ (>4,0 мкМЕ/мл и <10,0 мкМЕ/мл) при неизмененном уровне свободного Т4 (10,0–23,2 пмоль/л).
Характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.
Всем больным проводили исследование состояния МЦ методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК­01 (НПП «Лазма», Россия): оценивали базальный кровоток и показатели нагрузочных проб (дыхательной и окклюзионной), характеризующих структурно­функциональное состояние МЦР, а также частоту встречаемости гемодинамических типов МЦ. Анализировали следующие параметры: показатель МЦ (М, ПЕ (перфузионные единицы)), среднее квадратическое отклонение (СКО, ПЕ), коэффициент вариации (Kv, %), резерв капиллярного кровотока (РКК, %), миогенную активность вазомоторов (AmaxLF/M, %), микрососудистый тонус (CKO/AmaxLF, %), сердечный ритм флюктуации (AmaxCF/ЗСКО, %), респираторный ритм флюктуации (AmaxHF/ЗСКО, %), внутрисосудистое сопротивление (AmaxCF/M, ПЕ), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, ПЕ).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
На первом этапе анализировались параметры базального кровотока. Во всех основных группах наблюдалось статистически значимое уменьшение показателя среднего квадратического отклонения (СКО) по сравнению с группой контроля, составившее у больных АГ 0,23 [0,17; 0,34], у больных АГ+МС – 0,27 [0,20; 0,32], у больных АГ+МС+СГ – 0,21 [0,18; 0,31] против 0,35 [0,25; 0,51] ПЕ в КГ (p<0,05) (табл. 2). Изменения параметра СКО указывают на снижение физиологической модуляции кровотока у всех больных АГ. Показатель коэффициент вариации (Kv) оказался достоверно меньше в группе АГ по сравнению со здоровыми лицами и составил 9,51 [8,73; 11,81] против 13,42 [11,42; 18,48] % соответственно (p<0,01), что отражает подавление эндотелиальной секреции – вазомоторного механизма контроля МЦР. Таким образом, полученные изменения указывают на снижение вариабельности микрокровотока в исследуемых группах больных, что затрудняет основную задачу МЦ, заключающуюся в оптимальной доставке питательных веществ и кислорода к тканям в зависимости от их потребностей и удалении продуктов обмена.
На втором этапе изучения состояния МЦ проводился анализ амплитудно­частотного спектра колебаний перфузии. Оценивать функциональный вклад различных звеньев в модуляцию микрокровотока по величинам максимальных амплитуд затруднительно ввиду разброса результатов измерений амплитуд колебаний, поэтому были проанализированы нормированные амплитуды дыхательного (HF) и сердечного (CF) звеньев – (Аmax/3?)·100 % и приведенная амплитуда миогенных колебаний – (АmaxLF/М)·100 % [8].
Параметр миогенной активности вазомоторов (AmaxLF/M), обусловливающий активный механизм регуляции, был статистически значимо ниже в группе АГ по сравнению с группой контроля и составил 15,37 [13,42; 19,14] против 27,97 [16,74; 33,21] % соответственно (p<0,01) (табл. 2). Полученные данные говорят об уменьшении работы активного механизма модуляции тканевого кровотока у этой группы больных и развитии гипоксии в условиях повышенного АД. Вероятно, субклиническая гипофункция щитовидной железы не приводит к уменьшению способности прекапиллярных сфинктеров к активному сокращению, исходя из того, что миогенный компонент тонуса микрососудов не был снижен в группе коморбидных больных. Статистически значимых отличий по показателю микрососудистый тонус (CKO/AmaxLF) не было выявлено в группах, что, возможно, свидетельствует о второстепенности вклада нейрогенных влияний в определение состояния сосудистого тонуса у обследованных лиц.
При анализе нормированных амплитуд, а именно сердечного ритма флюктуации (AmaxCF/3СКО) и респираторного ритма флюктуации (AmaxHF/3СКО), статистически значимых различий в исследуемых группах получено не было, однако при изучении распределения признаков внутри групп отмечалось четкое достоверное увеличение этих показателей у пациентов в группе АГ+МС+СГ. Так, значения AmaxCF/ЗСКО >30% встречались достоверно чаще в группе АГ+МС+СГ по сравнению с КГ, пациентами группы АГ и группой АГ+МС (p<0,05 по ?2 Пирсона). Аналогичные результаты получены по показателю AmaxHF/ЗСКО, значения которого >30% встречались также статистически значимо чаще в группе АГ+МС+СГ по сравнению с КГ, пациентами группы АГ и группы АГ+МС (p<0,05 
по ?2 Пирсона). Полученные результаты свидетельствуют о преобладании пассивных и подавлении активных механизмов в регуляции микрокровотока у больных с начальной гипофункцией щитовидной железы. Выявленные изменения говорят о выраженных застойных явлениях в капиллярном и венулярном звеньях МЦР при СГ и косвенно указывают на снижение эластичности сосудистой стенки у данной категории больных.
Параметр внутрисосудистого сопротивления (AmaxCF/M), отражающий реологическое состояние крови, также был рассмотрен с позиции анализа распределения признака в группах. В результате было установлено статистически значимое увеличение показателя AmaxCF/M у пациентов группы АГ+МС+СГ. Так, значения AmaxCF/M >10 ПЕ встречались достоверно чаще в группе АГ+МС+СГ по сравнению, как со здоровыми лицами, так и с больными групп АГ и АГ+МС (p<0,01 по ?2 Пирсона), что указывает на ухудшение проходимости микрососудов у больных с коморбидной патологией. Данный вывод подтверждает проведенный корреляционный анализ, выявивший в группе АГ+МС+СГ обратную связь показателей AmaxCF/M и AmaxCF/3СКО с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (R=­0,4, p<0,05 и R=­0,5, p<0,05 соответственно). Полученные изменения косвенно указывают на более раннее доклиническое развитие атеросклероза у пациентов с сочетанной патологией, что особенно важно для клинициста в оценке прогноза больного.
Выявленное значительное перераспределение составляющих амплитудно­частотного спектра ЛДФ­грамм у больных с субклиническим гипотиреозом обусловило статистически значимое снижение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) по сравнению, как со здоровыми, так и больными группы АГ+МС, составившего в группе АГ+МС+СГ 1,23 [0,99;1,65] против 1,75 [1,23; 2,24] в КГ и 1,67 [1,31; 2,00] ПЕ в группе АГ+МС (p<0,05). Полученные изменения показателя ИЭМ, являющегося интегральной характеристикой состояния МЦР, отражают преобладание пассивных и подавление активных механизмов в регуляции микрокровотока у больных с сопутствующей патологией щитовидной железы. Это указывает на снижение функционального вклада активных регуляторных влияний в МЦ и затрудняет одну из основных задач МЦ, которая заключается в том, чтобы избежать слишком сильного повышения гидростатического давления в капиллярах, что в дальнейшем может обусловить развитие отеков. Наши данные показывают, что изменения ритмической структуры флюктуаций тканевого кровотока в амплитудно­частотном спектре ЛДФ­грамм у пациентов с сопутствующим СГ служат важным диагностическим и прогностическим критерием микроциркуляторных расстройств и требуют от лечащего врача более пристального внимания в отношении коморбидных больных.
По медианам показателя микроциркуляции (М) значимых различий между группами получено не было. Параметр использовали на третьем этапе для определения гемодинамического типа МЦ в совокупности с показателем резерва капиллярного кровотока (РКК) (рис. 1, табл. 3).
Анализ распределения гемодинамических типов МЦ в группах продемонстрировал, что нормоциркуляторный тип статистически значимо реже встречался среди всех больных АГ по сравнению с контролем. Вероятно, под влиянием повышенного артериального давления усиливается периферический вазоспазм, что отражает преобладание спастического типа МЦ у всех больных АГ.
Изложенные результаты в целом согласуются с современными представлениями о состоянии капиллярного кровотока у больных АГ [9–11]. Однако данные о частоте встречаемости гемодинамических типов МЦ у этой категории пациентов неоднозначны. Ряд авторов указывает на преобладание спастического микроциркуляторного типа [9; 10], тогда как некоторые исследователи также выделяют застойно­стазический тип [12].
Полученные данные о микроциркуляторных нарушениях у больных АГ, ассоциированной с МС и СГ, совпадают с таковыми, представленными в работах по изучению микрокровотока у больных с коморбидной патологией [13; 14]. Авторы отмечают изменение доминирующего механизма регуляции звеньев МЦР и ухудшение состояния МЦ при наличии сопутствующей тиреоидной патологии, что обосновывает необходимость раннего и длительного проведения адекватной терапии.
Выводы
1. Неблагоприятные изменения состояния микроциркуляторного русла в виде преобладания вазоконстрикции (спастический тип) выявлены у всех больных АГ.
2. Состояние микроциркуляции у больных АГ в сочетании с МС и СГ имеет особенности, характеризующиеся перераспределением механизмов регуляции микроциркуляторного звена (преобладание пассивных, подавление активных механизмов), выраженными застойными явлениями на венулярном и капиллярном уровнях, ухудшением проходимости микрососудов.


журнал «Поликлиника» 1(2) 2017 стр. 53