На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.


Гиперкальциемический криз. Клинический случай.

Л.А Иванова, зав. кафедрой эндокринологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ России, д.м.н., профессор
Л.А Король, ассистент кафедры эндокринологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ России
Е.А. Кокова, ассистент кафедры эндокринологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ России
А.Б. Коновалова, аспирант кафедры эндокринологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ России

Назначение препаратов кальция и витамина Д всегда требует от врача грамотного подбора доз, комбинаций, тщательного клинического и лабораторного мониторинга за пациентом. Врач всегда должен помнить об опасности передозировки препаратов, что может приводить к крайне неблагоприятным последствиям. Появление первых симптомов передозировки требует пристального лабораторного контроля и принятия экстренных мер для устранения данного состояния. Необходимо также помнить и о других причинах гиперкальциемии, которые могут помочь в дифференциальной диагностике. Клинический случай, представленный нами, является примером тому, как отсутствие знаний о комбинированном лечении больных с послеоперационным гипопаратиреозом может приводить к таким тяжелым последствиям, как гиперкальциемический криз.
Ключевые слова: витамин D, гиперкальциемический криз, холекальциферол, альфакальцидол, комбинация витамина D2 и витамина D3, фолликулярный рак.

Hypercalcemic crisis. Clinical case
Ivanova L. ­ professor, doctor of medical Sciences, head of the Department of endocrinology of the Kuban state medical University
Korol I. – assistant of the Department of endocrinology of the Kuban state medical University
Kokova E. – assistant of the Department of endocrinology of the Kuban state medical University
Konovalova A. – postgraduate student of the Department of endocrinology of the Kuban state medical University.
Appointment of calcium and vitamin D always requires a doctor competent selection of doses, combinations, careful clinical and laboratory monitoring of the patient. The physician should always be aware of the danger of overdose, which can lead to very adverse consequences. The appearance of the first symptoms of overdose requires close laboratory monitoring, and to take urgent measures to address this condition. It should also be remembered, and other causes of hypercalcemia, which can help in the differential diagnosis. Case presented by us, is an example of how lack of knowledge about the combined treatment of patients with postsurgical hypoparathyroidism can lead to serious consequences such as hypercalcemic crisis.
Keywords: vitamin D, hypercalcemic crisis, cholecalciferol, alfacalcidol, a combination of vitamin D2 and vitamin D3, follicular cancer.

Гиперкальциемический криз вследствие передозировки витамина D – это острое нарушение фосфорно­кальциевого обмена, проявляющееся повышением уровня кальция в крови, которое характеризуется прогрессирующими расстройствами гомеостаза и декомпенсацией жизненно­важных органов и систем.
Случай из практики. Пациентка К., 45 лет поступила в терапевтическое отделение больницы скорой медицинской помощи (БСМП) в октябре 2013 года с жалобами на резко выраженную общую слабость, невозможность даже сидеть в постели, отсутствие аппетита, снижение веса тела, постоянную тошноту, неоднократную рвоту, сильную головную боль, сухость во рту, жажду, повышение АД, резкое снижение частоты мочеиспусканий и количества мочи.
Anamnesis morbi. В 1999 году в возрасте 31 года была проведена экстрафасциальная тиреоидэктомия по поводу фолликулярного рака щитовидной железы с инвазией в сосуды ракового узла. В послеоперационном периоде проявился гипопаратиреоз, правосторонний парез возвратного гортанного нерва. Было проведено лечение препаратами кальция и назначена заместительная терапия вначале Тиреотомом, а затем тироксином, препаратами кальция. В августе 1999 г. ТТГ 25,34 мкМЕ/мл (0,23–3,4) на 100мкг L–тироксина (L–T4). Общий кальций был 2,02 ммоль/л (2,2–2,65), фосфор 1,76 ммоль/л (0,87–1,45). Принимала СаD3–форте 2 т/сут, Тахистин по 2 кап 3 раза в день. В ноябре 2000 г. ТТГ 0,066 мкМЕ/мл, сТ3. 8,8 пмоль/л (2,8–7,1) на фоне 175 мкг L–Т4. В апреле 2001 года ТТГ 0,014 мкМЕ/мл; оТ4 217,1 нмоль/л (66–181) на фоне приема L–Т4 162,5 мкг. В декабре 2001 года ТТГ–1,65 мкМЕ/мл, сТ3 4,21 пмоль/л (2,8–7,1); оТ4–95,7 нмоль/л (66–181) на фоне приема 150 мкг L–Т4. В октябре 2002 года ТТГ 2,51 мкМЕ/мл, оТ3–4,52 пмоль/л (2,8–7,1); на фоне приема 150 мкг L–Т4. В декабре 2004 г. ТТГ 0,19 мкМЕ/мл; оТ4–147,8 нмоль/л на фоне приема 175мкг L–Т4, АТ­ТГ­31,2 ЕД/мл. В июле 2006 года ТТГ 0,796 мкМЕ/мл; сТ4–20,47 пмоль/л (12–22) на фоне приема 200 мкг L–Т4. В октябре 2006 года оСа 1,42 ммоль/л (2,2–2,65); фосфор 1,73 ммоль/л (0,87–1,45); ПТГ 9,28пг/мл (15–65). Был назначен Альфакальцидол 0,25мкг 4 раза/день. В июле 2007 года ТТГ 0,01 мкМЕ/мл; сТ4 25пмоль/л на 200мкг L–Т4. АТ ТГ–12,74МЕ/мл. ДХА поясничного отдела позвоночника­остеопения, проксимального отдела бедренной кости – N. Январь 2008 г.:ТТГ­25мкМЕ/мл, сТ4– пмоль/л (12–22) на 200 мкг L–Т4. В феврале 2008 года оСа 1,6 ммоль/л, фосфор 1,99 ммоль/л (0,87–1,45); магний 0,76 ммоль/л (0,77–1,03). Принимала АТ–10, СаD3–форте(дозы не указаны). В апреле 2008 года появляется гиперкальциемия 2,69 ммоль/л (2,2–2,65), но участковый эндокринолог оставляет СаD3–форте 2 таб, Альфа D3–Тева, 1мкг. Денситометрия в 2008 году без патологии. В 2010 году поступила в неврологическое отделение БСМП в тяжелом состоянии с жалобами на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, эпизоды повышения АД до 200/130 мм рт.ст., затруднение речи. В анализе крови мочевина – 15,2 ммоль/л (2,2–7,2); креатинин – 181мкмоль/л (62–115); СКФ по MDRD – 26 мл/мин/1,73 м2, калий плазмы –3,57 ммоль/л (3,9–6,1). Диагноз: Церебральный гипертонический криз с цефалгией. Вторичная артериальная гипертензия. После проведенного лечения (MgSO4, дексаметазон, физр­р с глюкозой в/в, глицин, аспирин, фенозепам, амитриптилин, эгилок, панклав) самочувствие больной улучшилось. Выписана в удовлетворительном состоянии. В ноябре 2010 года ТТГ–36,54 мкМЕ/мл; сТ4–15,66 пмоль/л (12–22), ТГ–6,5 нг/мл на 200 мкг L–Т4.
В сентябре 2013 состояние ухудшилось. Вновь появились жалобы, подобные таковым в 2010 году: слабость, утомляемость, снижение памяти, внимания, нарушение сна, судороги, учащенное мочеиспускание, неоднократные эпизоды повышения АД до 200/120 мм рт.ст. с резким снижением до 80/40 мм рт.ст. Анализы 15.09.2013: оСа–2,14 ммоль/л, ТТГ 5,11 ммоль/л, сТ4 13,7 пмоль/л (11,3–20,6), ТГ 3,88нг/мл, Mg–0,71ммоль/л (0,77–1,03). Диагноз: Послеоперационный гипотиреоз. Послеоперационный гипопаратиреоз. Рекомендовано: 1) L–Т4,175мкг/сутки 2) Кальцемин­адванс, 2таб./день. 3) АТ–10 по 10 кап 2 раза/сутки. 4) Мексидол,125 мг по 1 таб. 3 раза/день. 5) Магнелис В6, 2таб/сутки. Состояние не улучшалось. Усилилась слабость, количество мочи уменьшилось до 300–500мл в сутки, АД повышалось до 200/100 мм рт.ст. и 2.10.2013 больная была госпитализирована в терапевтическое отделение БСМП.
Объективно: Состояние тяжелое. Тяжесть обусловлена резчайшей слабостью, из­за которой больная не может даже сидеть. Кожные покровы бледные, обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум у верхушки и в точке Боткина. АД лежа, сидя, стоя = 130/90 мм рт.ст., d=s. Ч.С.С.= 90 уд/мин. При пальпации и перкуссии позвоночника легкая болезненность от шейного отдела до копчика. Болезненность при пальпации мышц плечевого и грудного пояса. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. В анализе крови от 2.10:креатинин 289мкмоль/л (62–115), мочевина 28,7 ммоль/л (2,2–7,2), калий 3,57 ммоль/л (3,9–6,1), Nа 137,7 ммоль/л (135–150), оСа 2,68 ммоль/л, альбумин 41 г/л, оХС 7,3 ммоль/л, глюкоза крови 6,9 ммоль/л. На ЭХО­КГ: диастолическая дисфункция левого желудочка, там же дополнительная хорда, уплотнение митрального, аортального клапанов и аорты. На УЗИ почек признаки симптома гиперэхогенных пирамидок (нефрокальциноза). На КТ головного мозга: Шишковидная железа и сосудистые сплетения задних рогов боковых желудочков обызвествлены. Серп мозга в передней трети локально кальцинирован. КТ грудной клетки: Солитарный очаг в S9 левого легкого. Диагноз: Послеоперационный гипотиреоз (тиреоидэктомия в 1999 г. по поводу фолликулярного рака щитовидной железы), послеоперационный гипопаратиреоз, гиперкальциемический криз в результате передозировки препаратами кальция и витамина D. MTS рака в левое легкое? Не исключена паранеопластическая гиперкальциемия.
Были отменены Тахистин и Кальцемин, снижена доза L–Т4 до 100 мкг/сутки, назначена инфузия 0,9% NaCl 500мл в/в капельно 2 раза в день (введение жидкости осуществлялось под контролем диуреза, превышая его суточное количество на 2 литра). Преднизолон вводился по 30 мг в/в 4 раза в день в течение 3­х дней с последующим снижением дозы на 50% от дозы предыдущего дня. Вводилась глюкозо­инсулино­калиевая смесь. В анализе крови от 5.10: креатинин – 146 мкмоль/л (62–115), мочевина – 23,1 ммоль/л, калий плазмы 3,15 ммоль/л. От 6.10: креатинин 127мкмоль/л, мочевина – 19,3 ммоль/л (2,2–7,2), калий – 3,59 ммоль/л (3,9–6,1). От 7.10: кальций крови – 2,64 ммоль/л (2,15–2,57). От 9.10: креатинин – 112 мкмоль/л (62–115), мочевина 10,4 ммоль/л. Состояние улучшилось: появился аппетит, стала активной, нормализовался уровень креатинина, АД 125/82 мм рт.ст, ЧСС 57/мин. Доза L–Т4 вновь была увеличена до 150 мкг за 30 минут до завтрака. Продолжалось снижение дозы преднизолона. При УЗИ ложа щитовидной железы от 11.10: В проекции левой доли визуализируется ткань, напоминающая ткань щитовидной железы размером 30?7?13 мм (V–1,4 см3). КТ области шеи от 14.10: КТ картина не исключает наличия остаточной ткани в ложе левой доли щитовидной железы. Анализы от 15.10: креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 6,5ммоль/л. Анализы от 16.10: кальций мочи 2,63 ммоль/час (2,5–7,5). Суточная экскреция кальция с мочой за 14,10–2,63 ммоль/24ч (2,5–7,5). В 20.00 назначена 1 таб. альфадол­кальция. От 17.10: креатинин 114 мкмоль/л, мочевина 7,0 ммоль/л, оСа 2,69 ммоль/л. 17.10 диагноз при выписке: Послеоперационный гипотиреоз (тиреоидэктомия в 1999 г. по поводу фолликулярного рака щитовидной железы). Рецидив фолликулярного рака в ложе щитовидной железы. МТS рака ЩЖ в л/у шеи, в S9 левого легкого. Послеоперационный гипопаратиреоз. Гиперкальциемический криз вследствие передозировки препаратами кальция и витамина D (02.10.13г.). Не исключена паранеопластическая гиперкальциемия. Рекомендовано: 1) Увеличить дозу L–Т4 до 200 мкг. 2) 1 таб. альфадола­кальция с последующим титрованием дозы под контролем кальция крови и мочи 1 раз в 2 недели. 3) Удаление рецидива опухоли с последующим лечением I–131.
Обсуждение. Причиной развития гиперкальциемического криза у нашей пациентки могли быть как прием дигидротахистерола вместе с другими препаратами витамина Д[1], так и постепенное развитие паранеопластической гиперкальциемии. О длительно текущем процессе гиперкальциемии говорит факт наличия кальциевых «метастазов» в почках, головном мозге. Нередко эндокринологом недооценивался факт гиперкальциемии, не исследовался кальций мочи. Несмотря на то, что пациентка имела высокий риск развития рецидива рака, ей не было проведено лечение J–131, в динамике не проводилось сканирование с J–131, КТ или R?­графия легких.
Таким образом, для предотвращения гиперкальциемии необходимо тщательно контролировать кальций крови и мочи 1 раз в 6–12 месяцев, следовать алгоритмам ведения таких больных согласно имеющемуся риску развития рецидива рака. Любое ухудшение состояния должно сопровождаться проверкой состояния кальций­фосфорного обмена. Поддерживать уровень кальция крови надо на нижней границе нормы при нормокальцийурии.

журнал «Поликлиника» 1(2) 2017 стр. 58