На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Возможности первичного звена в диагностике и лечении акромегалии

В.С. Пронин, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ

Несмотря на значительные медицинские успехи, качество жизни больных акромегалией остается неудовлетворительным, что связано с поздней диагностикой заболевания, отсутствием дифференцированного подхода при проведении лечебного пособия и наличием необратимых осложнений. Статья направлена на повышение информированности врачей первичного звена относительно природы акромегалии, усовершенствование диагностического поиска, лечебных мероприятий и динамического контроля. Указывается на необходимость соблюдения персонализированного подхода при проведении лекарственной терапии.
Ключевые слова: акромегалия, диагностика, лечение, селективный скрининг
На протяжении всей своей 130­летней истории акромегалия (болезнь Мари) была и остается сложным для курации нейроэндокринным заболеванием, что обусловлено его полиэтиологичностью, клинико­патоморфологическим разнообразием гормон роста (ГР) – секретирующих аденом, а также наличием множественных, подчас необратимых соматических нарушений. Еще в конце XX века смертность при акромегалии была в 2–4 и даже 10 раз выше популяционных значений. Даже сейчас, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, продолжительность периода дожития у больных акромегалией, как правило, на 10 лет короче, чем усредненные показатели. К независимым предикторам преждевременной смерти относят кардиоваскулярные нарушения; артериальную гипертензию; сахарный диабет; большую продолжительность активной стадии [1,2].
Среди представленных маркеров особо следует выделить большую продолжительность активной стадии заболевания, которая напрямую зависит от своевременной диагностики и адекватности проводимого лечения. Отмечено, что за последние 25 лет оперативность выявления акромегалии не претерпела существенных изменений. У 54% больных период от проявления первых симптомов до диагностики заболевания составляет более 10 лет, а у 37% больных – более 15 лет. У большинства пациентов диагноз ставится на поздней стадии заболевания с заведомо ограниченным терапевтическим маневром и негативным прогнозом [3].
Результаты опроса, проведенного среди больных акромегалией, свидетельствуют, что характерные для заболевания изменения внешности, акральные и оральные симптомы возникли более чем за 10 лет до постановки диагноза. При этом своевременная диагностика была вполне возможна, поскольку за этот период больные неоднократно общались с врачами общей практики и стоматологами [4]. Запоздалая диагностика уже изначально ухудшает состояние здоровья пациентов, поскольку, к моменту своего выявления болезнь, как правило, уже прошла в своем патологическом развитии «точку невозврата», резко ограничивая возможности ее последующего лечения. Поэтому, при выявлении заболевания врачам приходится бороться не только с его первопричиной, но и с множественными системными и обменными осложнениями, число которых неотвратимо повышается по мере увеличения латентного периода течения [5]. Нельзя не затронуть и фармакоэкономические аспекты, поскольку стоимость лечения осложнений намного превышает затраты на курацию основного заболевания [6].
Согласно современным эпидемиологическим данным, показатели заболеваемости и распространенности акромегалии существенно повышаются с возрастом, составляя 3–8 против 9–18 случаев/млн и 29–37против 142–182 случаев /млнв группах лиц моложе 17 лет и старше 65 лет, соответственно [7,8]. Более, чем в 95% случаев причиной акромегалии является доброкачественная моноклональная ГР­секретирующая опухоль аденогипофиза (соматотропинома), вызывающая активизацию секреции инсулиноподобного ростового фактора – 1 (ИРФ­I) и генерализованное ускорение пролиферативной и секреторной клеточной активности. Среди других причин: эктопическая секреция ГР, соматолиберина, генетические синдромы (синдром Мак­Кьюн­Олбрайта, синдром Вермера, комплекс Карни, изолированная семейная акромегалия, Х­сцепленный акрогигантизм) [9].
В настоящее время выделены различные клинико­патоморфологические варианты соматотропином, что объясняется особенностями эмбрионального становления соматотрофов, проявляющимися множественностью промежуточных стадий клеточного развития с повышенным риском возникновения генетической или гуморальной аномалии. (табл. 1)
В группе больных с ГР­секретирующими опухолями аденогипофиза можно выделить несколько морфо­клинических вариантов течения заболевания, зависящих от степени дифференцировки аденоматозных клеток, которые можно условно обозначить как «агрессивная» и «мягкая» формы заболевания.
«Агрессивная» форма заболевания наблюдается при соматотропиномах, состоящих из слабо гранулированных клеток, смешанных и атипичных опухолях. Дебют возникает ранее 35 лет, прослеживается связь с генетическими нарушениями. Отмечается быстрое развитие клинической картины и выраженные соматические изменения. Опухоль отличается ускоренным ростом с быстрым выходом за пределы турецкого седла и развитием интраселлярной и интракраниальной компрессии. Характерен инвазивный рост и наклонность к рецидивированию. Низкая экспрессия 2­го подтипа ССР отражается в слабой чувствительности к синтетическим аналогам соматостатина (октреотиду и ланреотиду). Сочетанное повышение уровня пролактина указывает на наличие смешанной (ГР­пролактинсекретирующей) опухоли. Лечение, как правило, оперативное. Стратегия вторичной терапии определяется на основании данных электронно­микроскопического и иммунногистохимического исследования удаленного материала [12,13].
По данным J. W. Hong с соавт. только 35% пациентов имеют характерные изменения лицевого скелета, увеличение размеров мягких тканей, кистей, стоп [14]. Чаще врачам приходится сталкиваться с «мягкой» формой акромегалии («микромегалией»), которая наблюдается при дифференцированных соматотропиномах, состоящих из густо гранулированных клеток. Она отличается поздним возрастом дебюта (>45 лет), меньшей гормональной и пролиферативной активностью и незначительными орофациальными и акральными изменениями. В работе L.B. Butz было показано, что у 47% больных акромегалией отмечался близкий к нормальному уровень ГР при достоверном повышении концентрации ИРФ­I и наличии аденомы гипофиза. Соматотропинома отличается медленным интраселлярным ростом без признаков инвазии и наклонности к рецидивированию. В связи со слабо выраженными внешними проявлениями данная форма характеризуется запоздалой диагностикой, наличием полиорганных и обменных осложнений. множественных доброкачественных и злокачественных неопластических процессов. Характерным является хорошая чувствительность к аналогам соматостатина 1­й генерации [15].
Помимо скелетных изменений и масс­эффекта, наиболее распространенными клиническими проявлениями акромегалии являются: артериальная гипертензия;кардиомиопатия, проявляющаяся концентрической гипертрофией миокарда с развитием диастолической дисфункции, клапанной недостаточности и кардиальной несостоятельности; респираторная недостаточность, обусловленная обструктивной формой апноево сне, эмфиземой легких и пневмосклерозом; узловой (смешанный) зоб; полипоз и дивертикулез кишечника. Ведущей проблемой при акромегалии является нарушение углеводного обмена, распространенность которого в старшей возрастной группе достигает 50–60%. Превалирование сахарного диабета, узлового зоба, артериальной гипертензии, кардиомиопатии коррелирует с длительностью активной стадии акромегалии. Кроме того, пациенты с акромегалией имеют в 3,4 раза больший риск развития злокачественных новообразований по сравнению с общей популяцией. По данным F. Golkowski с соавт.уже через 3 года после дебюта акромегалии выявляется одно из вышеперечисленных осложнений [17–19].
Таким образом, кумулятивное плейотропное патологическое воздействие автономной гиперпродукции ГР на организм приводит к развитию множественных морфо­функциональных изменений, способствующих ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных акромегалией. Из этого следует, что ранняя диагностика и адекватное лечение заболевания, тщательный мониторинг возможных осложнений играют важнейшую роль в оптимальном ведении таких пациентов.
Понятно, что современная диагностика и лечение акромегалии требует привлечения высокочувствительных методов лабораторно­инструментальной диагностики, а также непременного участия специализированных служб (эндокринологов, нейрохирургов, радиологов), однако это не исключает необходимости грамотного амбулаторного контроля. К сожалению, наблюдается парадоксальная ситуация, когда уже разработанные эффективные методы лечения, обеспечивающие пациентам полноценную и плодотворную жизнь, не могут быть в полной мере использованы из­за низкой результативности диагностических служб и динамического контроля. Не секрет, что для многих нераспознанных больных вопрос о времени получения доступа к адекватному лечению является жизненно­важным.
Участие врачей первичного звена в диагностике и лечении акромегалии предполагает:
1. Более активную позицию в выявлении данной патологии среди больных, входящих в группу риска (имеющих ассоциированную с акромегалией полиорганную патологию).
2. Соблюдение современного алгоритма диагностического поиска.
3. Консультативное участие в выборе оптимальной лечебной стратегии с учетом выраженности масс­эффекта, гормональной активности и особенностей рецепторной экспрессии аденоматозных клеток.
4. Динамический контроль для оценки адекватности проводимого лечения, раннего выявления осложнений и рецидивов[20].
Активный скрининг
С учетом общепризнанной проблемы поздней диагностики акромегалии в настоящее время в мировой практике активно разрабатываются способы массового или селективного скрининга для более раннего выявления заболевания. (табл. 2)
 Касаясь предварительных результатов проводимых исследований, можно отметить, что любые формы активного поиска способствуют выявлению дополнительного числа новых пациентов. По данным P.W. Rosario с соавт., даже простое внедрение в амбулаторную практику симптомных опросников позволило улучшить диагностику и повысить показатель распространенности акромегалии до 290 случаев/млн. чел. [21].
Благодаря разработанной компьютерной программе по анализу геометрического расположения знаковых точек на фотографических изображениях лица удалось существенно повысить процент выявляемых пациентов по сравнению с экспертным заключением, особенно при мягкой форме акромегалии. Это же касается и изучения возможностей диагностики заболевания путем оценки акустических характеристик голоса у больных акромегалией, отличающегося более хриплым и низким звучанием. В результате массового скрининга с тотальным определением уровня ИРФ­I у 6773 амбулаторных пациентов (DETECT study) позволило выявить 7 больных акромегалией, что повысило показатель распространенности заболевания до 1034 случаев/млн. жителей [26].
Селективный скрининг направлен на выявление акромегалии среди больных с характерными сочетанными заболеваниями. Успешными оказались проекты по выявлению акромегалии среди больных старшей возрастной группы с нарушением углеводного обмена с выходом на показатель распространенности 480 случаев/млн. [27,29]. По итогам завершившегося в 2016 г. исследования ACROSCORE была выявлена сильная ассоциация объективных признаков, указывающую на наибольшую вероятность акромегалии при наличии сахарного диабета 2 типа, гипергидроза, диффузного (узлового) зоба, колоректальных полипов, диастемы, карпального туннельного синдрома [31].
Алгоритм диагностического поиска
Гормональная диагностика активной стадии акромегалии основана на определении ИРФ­I и ГР­надира. Согласно рекомендациям международного консенсуса стойкое повышение в крови уровня ИРФ­I является более диагностически значимым признаком по сравнению со спорадической концентрацией ГР, поскольку отражает суммарную соматотропную активность. Физиологическое увеличение уровня ИРФ­I наблюдается во время беременности и отсроченном пубертатном развитии, тогда как патологическое снижение – при плохо контролируемом сахарном диабете, недостаточном питании, заболеваниях печени и почек. Величина ГР­надира (наименьшего содержания ГР в пробах крови, взятых с 30 мин интервалами в течение 2­х часов после приема 75 г глюкозы) >1 нг/мл указывает на секреторную автономность опухоли. [32]
Для выявления аденомы гипофиза и определения особенностей их распространения показано проведение МРТ головного мозга с гипофизомc контрастным усилением. Напряженность магнитного поля МР­томографа более 1,5 Тл итолщина среза в 2 мм являются оптимальными для визуализации различных структур гипоталамо­гипофизарной области, позволяя обнаружить микроаденомы, размером 2–3 мм. Чаще всего аденомы выглядят гипо­ или гиперинтенсивными образованиями по отношению к ткани гипофиза на Т1­ или Т2­взвешенных изображениях, соответственно. По максимальному диаметру выделяют микроаденомы (< 10 мм), макроаденомы (11–39 мм) и гигантские аденомы (>40 мм). Для динамического наблюдения более удобным представляется вычисление объема опухолевой ткани по формуле DeChiro&Nelson: А ? В ? С ? π /6, где А – сагиттальный, В – фронтальный, С – аксиальный размеры гипофиза (в см). Микро­, или макроаденома гипофиза регистрируются при объеме опухоли <0,52 см3 или >0,52 см3 [33].
Офтальмологическое исследование включает осмотр глазного дна и проведение периметрии, что позволяет выявить наличие хиазмального синдрома и патологию дисков зрительных нервов.
Дополнительное обследование. Важным является проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ, сомнографии, ЭХО – кардиографии, УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, малого таза, а также колоноскопии с целью своевременного выявления и коррекции осложнений.
Стратегии лечения акромегалии
Диагноз основан на изучении клинической картины заболевания, определении гормональной и пролиферативной активности СТГ­секретирующей аденомы гипофиза. Выделяют активную стадию и стадию контроля, под которой понимается стойкая нормализация секреции ГР, обусловленная хирургическим, фармакологическим, лучевым или комбинированным лечебным пособием. (табл. 3)
Стратегической целью лечения акромегалии является максимально быстрое достижение клинико­биохимической ремиссии, непременным условием которой является применение комбинированной терапии с использованием преимуществ различных методов лечения. Важной составляющей медицинского пособия является разработка индивидуализированной лечебной стратегии с учетом возрастной активности и клинико­морфологических особенностей опухолевого процесса, степени тяжести заболевания, а также чувствительности к лечебному воздействию. Чем моложе возраст дебюта акромегалии, тем выше секреторная и пролиферативная активность опухолевого процесса и тем ниже степень курабельности заболевания. Комплекс лечебных мероприятий включает:
ликвидацию (резекцию или стабилизацию размеров) опухоли гипофиза,
нормализацию содержания ГР и ИРФ­I до безопасного уровня,
сохранение функциональной активности гипофиза,
предупреждение рецидивов,
уменьшение выраженности (стабилизация или обратное развитие) клинических симптомов заболевания с повышением качества и увеличением продолжительности жизни [35].
В настоящее время используются три основных метода лечения акромегалии: нейрохирургическое пособие, медикаментозная и лучевая терапия.
Нейрохирургическое лечение.На сегодняшний день оперативное вмешательство является приоритетным методом лечения. Средством выбора при удалении эндоселлярных микроаденом и неинвазивных макроаденом является селективная аденомэктомия трансназальным транссфеноидальным доступом. В случае радикального удаления опухоли у больных акромегалией очень быстро наступает нормализация уровней ГР и ИРФ­I, что сопровождается существенным улучшением их самочувствия и регрессом клинических проявлений заболевания. При оперативном удалении микроаденомы полная биохимическая ремиссия наблюдается в 75–80% случаев, тогда как радикальное удаление неинвазивной макроаденомы достигается лишь у 40–60% пациентов. Сам факт наличия опухоли больших размеров указывает на техническую сложность достижения клинико­биохимической ремиссии. В 43% случаев сохраняется продолженный рост и в 2–3% случаев – рецидивирующее течение. При инвазивных макроаденомах рекомендуется проведение резекции (не менее 75% от всего опухолевого объема) с последующим назначением лекарственной терапии.
К прогностическим факторам неэффективного хирургического пособия относятся: значительные размеры опухоли, ее распространенность в кавернозные синусы и содержание ГР более 50 нг/мл. По данным проведенного мета­анализа, послеоперационная биохимическая ремиссия акромегалии наблюдается при микроаденоме в 75% случаев, при макроаденоме: интраселлярной – в 74%; параселлярной (или в сторону сфеноидального синуса) – в 42%; с супраселлярным ростом (без зрительных нарушений) – в 45%; с супраселлярным ростом и нарушением зрительных функций – в 33%; при гигантской аденоме – в 10 % случаев[36–38].
Медикаментозная терапия. В линейку активно используемых лекарственных препаратов при акромегалии включены агонисты дофамина (АД), аналоги соматостатина(АС) и блокаторы рецепторов гормона роста. Все эти соединения имеют свои терапевтические ниши и используются в качестве моно­ (или комбинированной) терапии [39].
Из группы агонистов дофамина наиболее эффективным является селективный стимулятор Д2 дофаминовых рецепторов – каберголин, обладающий продолжительным периодом действия (до 72 часов) и значительно меньшим количеством побочных эффектов. При назначении препарата в дозе от 1 до 3,5 мг в неделю у 60–70% больных наблюдается достоверное снижение уровня ИРФ­I, а в 30–50% случаев его полная нормализация. Наибольшая эффективность препарата наблюдается при наличии смешанных аденом гипофиза (соматопролактином, маммосоматотропином), а также в комбинации с аналогами соматостатина [40,41].
Особое место в медикаментозном лечении акромегалии занимают синтетические аналоги соматостатина, которые обладают выраженным антисекреторным и антипролиферативным действием, способствуя у чувствительных к препарату больных скорому достижению клинико­биохимической ремиссии и уменьшению объема опухолевой ткани.Выделяют 2 генерации АС, отличающихся по доминирующему воздействию на определенные подтипы соматостатиновых рецепторов (ССР). Аналоги соматостатина 1­й генерации (АС1) – октреотид и ланреотид, избирательно связываются со 2­м и 5­м подтипами ССР, контролирующими секрецию ГР. Поскольку их аффинитет ко 2­му лиганду в 10 раз выше, чем к 5­му подтипу ССР, то эта группа препаратов наиболее эффективно действует при густо гранулированных соматотропиномах, экспрессирующих 2­й подтип ССР [42].
К октреотид­содержащим препаратам продленного действия относится Октреотид­Депо в дозировках 10, 20 и 30 мг /28 дней. Пролонгированное действие достигается путем включения активного вещества (октреотида) в микросферы (лиофилизированные гранулы), состоящие из особого поли­DL­лактид­когликолид­глюкозного полимера, обеспечивающего постепенное высвобождение препарата из внутримышечного депо. В последующем введенные микросферы подвергаются биодеградации путем гидролиза. Стартовой дозой препарата Октреотид­Депо является 20 мг/, в/м, через 28 дневные интервалы. Контроль уровней ИРФ­I и ГР осуществляют каждые 3­6 мес. При необходимости дозу увеличивают до 30 мг или уменьшают до 10 мг с прежней частотой введения. Препарат хорошо переносится, побочные гастро­интестинальные проявления являются незначительными и носят временный характер.
Ланреотид­содержащий препарат Соматулин Аутожель 120 мг представляет собой перенасыщенный водный раствор ланреотида и молекул воды с образованием геля. К достоинствам препарата относятся: отсутствие фармакологического носителя, большая длительностью действия (до 56 дней) за счет медленной диффузии кристаллов из п/к депо, равномерность фармакокинетического профиля с отсутствием первоначальных пиков гиперконцентрации, наличие готовой лекарственной формы, малый объем вводимого вещества и подкожный способ введения [43,44].
К аналогам соматостатина 2­й генерации относится пасиреотид, который связывается с 1, 2, 3 и 5 подтипами ССР. При сравнении с октреотидом, пасиреотид обладает в 40, 30 и 5 раз более высокой связывающей способностью с 5­м, 1­м и 3­м подтипами и в 2,5 раза меньшей со 2­м подтипом ССР. Благодаря этому пасиреотид оказывает значимое антисекреторное и антипролиферативное воздействие у октреотид­резистентных больных, поскольку преимущественно воздействует на слабо гранулированные и смешанные соматотропиномы, экспрессирующие преимущественно 5­й подтип ССР. Отмечено, что использование пасиреотида ЛАР в дозе 40–60 мг/28 дней в течение года способствовало достижению биохимического контроля у подавляющего числа больных из группы ранее плохо компенсированных пациентов, получавших АС 1­й генерации [45].
В настоящее время АС используются в качестве вторичной терапии при нерадикальной аденомэктомии или в качестве первичной терапии, когда хирургическое вмешательство противопоказано или пациент отказывается от его проведения. При резистентности к лечению используется комбинация АС и АД. Косвенным указанием на наличие позитивных или негативных по 2­му и 5­му подтипам ССР ГР­секретирующих аденом является использование диагностической пробы с октреотидом. Снижение уровня ИРФ­I после 3­х дневного п/к введения октреотида (в дозе 100 мкг х 3 раза в день) более 60% от исходного указывает на наличие в аденоматозных клетках 2­го подтипа ССР и хороший прогноз при использовании АС1. Как показала клиническая практика, 2­х летнее использование препарата Октреотид­Депо (Фарм­синтез) в качестве первичной или вторичной медикаментозной терапии в группах больных изначально высоко чувствительных (снижение ИРФ­I>60%) и слабо чувствительных (снижение ИРФ­I<30%) к октреотиду способствовало стойкой нормализации содержания ИРФ­I у 89% против 17% больных (р=0,001) и уменьшению объема аденомы гипофиза у 83% против 37% больных (р=0,002), соответственно. Таким образом, предварительная оценка особенностей рецепторной экспрессии аденоматозных клеток позволяет прогнозировать эффективность длительного медикаментозного лечения [46].
Блокатор рецепторов ГР – Пегвисомант (Сомаверт) представляет собой генно­инженерный аналог эндогенного ГР. Благодаря произведенным аминокислотным заменам препарат, путем конкурентного ингибирования, блокирует биологическое действие нативного ГР в периферических тканях и органах, способствуя терапевтическому снижению уровня ИРФ­I в крови и профилактике осложнений. В результате проведенных клинических исследований (ACROSTADY) было отмечено, что использование пегвисоманта в течение 12 месяцев обеспечивало нормализацию уровня ИРФ­I у 97% больных и регресс многих клинических симптомов. Отмечены положительные результаты совместного использования АС (или каберголина) и пегвисоманта, позволяющие повысить чувствительность к АС и уменьшить терапевтическую дозу обоих препаратов. Начальная доза препарата составляет 10 мг/сутки, п/к, максимальная суточная доза – 30 мг/сутки. В настоящее время разработана пролонгированная форма препарата с частотой введения 80 мг в/м 1 раз в неделю. Несмотря на удовлетворительную переносимость, следует отметить, что у 65% больных, получавших пасиреотид ЛАР, наблюдалось нарушение углеводного обмена по сравнению с 18,4% пациентов, получавших октреотид ЛАР, что снижает перспективы его широкого использования за пределами резистентной группы [47].
При агрессивных и рецидивирующих вариантах опухолевого развития (при неэффективности хирургического или фармакологического контроля) используются цитостатики (темозоламид, эверолимус, препараты интерферона) [48,49].
Лучевая терапия. Согласно международным рекомендациям, в связи с отсроченным эффектом наступления ремиссии и высоким риском развития осложнений лучевую терапию, как правило, используют при неэффективности оперативного и/или медикаментозного лечения. При проведении стереотаксической радиохирургии (Гамма­нож, Кибер­нож) нормализация уровня ИРФ­I наблюдается через 3, 5 и 10 лет у 45, 58 и 86% больных, соответственно. Нередко резистентным больным назначают повторные курсы облучения, что существенно повышает риск побочных нарушений. Среди осложнений – гипофизарная недостаточность, лучевые некрозы, зрительные нарушения, вторичные опухоли, снижение когнитивных функций, а также риск цереброваскулярной смертности. В свете сказанного, лучевая терапия является лишь третьей линией лечебного пособия и рекомендуется при наличии агрессивных опухолей [50].
Динамический контроль
Мониторирование пациентов является важной составляющей лечения на амбулаторно­поликлиническом уровне, позволяющей сохранять приверженность к лечению, оперативно оценивать адекватность проводимых мероприятий, проводить необходимую коррекцию и предотвращать опасность развития рецидивов и отдаленных послеоперационных осложнений [51].
Сроки после операционного тестирования:
Контроль ГР. Снижение уровня ГР менее 2 нг/мл в первый день после операции указывает на эффективность проведенного оперативного пособия.
Проведение ОГТТ может быть проведено через 12 недель. Уровень ГР­надира менее 1 нг/мл свидетельствует о хирургической ремиссии.
Контроль ИРФ­I следует оценивать через 3­6 месяцев после операции
Гормональное тестирование для определения гипофизарной функции и необходимости назначения заместительной терапии следует проводить через 6–12 недель после операции.
МРТ проводится через 12 недель после операции для выявления остаточной ткани и оценки состояния послеоперационного поля.
В случае первичной или вторичной медикаментозной терапии титрация терапевтической дозы и адекватность проводимой медикаментозной терапии оценивается путем динамического (1 раз в 3–6 мес) определения уровня ИРФ­I, который не должен превышать референтных значений. Рекомендации по динамическому наблюдению представлены в таблице 4. [32,34].
Таким образом, активное участие врачей первичного звена, направленное на выявление пациентов с акромегалией в группах повышенного риска, их полноценное обследование, выработку оптимальной лечебной стратегии, равно как и контроль ее адекватности позволит увеличить доступность пациентов к специализированной медицинской помощи, повысить эффективность лечения и улучшить прогноз заболевания.


журнал «Поликлиника» 1(2) 2017 стр. 8