На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Современные возможности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности: в помощь практическому врачу

Ч.Ч. Чукаева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
В.Н. Ларина, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

В статье освещены современные подходы к медикаментозной терапии больных с хронической сердечной недостаточности. Уделяется внимание ведению больных с сердечной недостаточностью со сниженной и с сохранённой фракцией выброса левого желудочка.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, фракция выброса, левый желудочек, лечение

Modern opportunities of the chronic heart failure drug’s treatment: tools the help clinicians
Chukaeva I.I., Larina V.N.
The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov under the Ministry of Health of the Russian Federation, 1, Ostrovityanova str., 117997, Moscow, the Russian Federation
Resume. Principles of treating patients with chronic heart failure are reviewed. There is an attention to the treatment of patients with reduced and preserved left ventricular ejection fraction in this article.
Key words: heart failure, ejection fraction, left ventricular, treatment

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отёки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению в результате повреждения миокарда и дисбаланса нейрогуморальных систем.
ХСН сохраняется серьёзной проблемой здравоохранения во многих странах из­за высокой распространенности, инвалидизации и неблагоприятного прогноза. Согласно данным эпидемиологических исследований в странах Европы и Соединённых Штатах Америки частота сердечной недостаточности (СН) колеблется от 0,4 до 2,5%, а в разных регионах Российской Федерации (РФ) – от 7 до 10%. Более того, за последние годы отмечен рост числа больных с СН, что в первую очередь связано со старением населения. За период с 1998г по 2014г число больных ХСН с любым функциональным классом (ФК) в РФ увеличилось в 2 раза (с 7,18 до 14,92 млн.), с III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 до 6 млн. человек) [1, 2, 3].
Прогрессирующее течение ХСН, а также её осложнения являются частой причиной госпитализаций больных в стационарные лечебные учреждения. Каждый третий больной, который госпитализируется в терапевтическое отделение больницы, имеет ХСН. Значительная часть госпитализаций обусловлена ошибками в ведении пациента [3, 4].
В связи с этим целесообразно вернуться к вопросам оптимального выбора медикаментозной терапии больных с ХСН, особенно на амбулаторном этапе, с целью замедления прогрессирования заболевания, улучшения качества жизни и прогноза.
Целью лечения больных с ХСН является улучшение клинического и функционального состояния, качества жизни, предупреждение госпитализаций и уменьшение смертности.
Основные принципы лечения ХСН включают немедикаментозные (таблица 1) и медикаментозные подходы, электрофизиологические, хирургические и механические методы.
Медикаментозное лечение больных
с ХСН и ФВ ЛЖ<40%
Все лекарственные препараты подразделяют на две категории: доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН с ФВ ЛЖ<40% и не доказавшие влияния на прогноз, но улучшающие клиническую симптоматику в определённых ситуациях (рис. 1) [3, 5].
ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ДОКАЗАВШИЕ СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИМЕННО ПРИ ХСН
Ингибиторы ангиотензин­превращающего фермента (ИАПФ) применяются у всех больных ХСН I­IV ФК и ФВ ЛЖ<40%, включая и бессимптомную дисфункцию ЛЖ, для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния (таблица 2); при II­IV ФК ИАПФ применяются вместе с БАБ и АМКР.
При применении препаратов этой группы возможно появление ряда нежелательных явлений (гипотония, синкопальные состояния, ангионевротический отёк, сухой кашель, гиперкалиемия). Необходимо проявлять осторожность у больных с уровнем систолического артериального давления (АД) 100 мм рт. ст. и ниже и дисфункцией почек, оцениваемой по рассчётной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При СКФ<60 мл/мин дозу ИАПФ следует уменьшить наполовину, при СКФ<30 мл/мин – на 75%. В этих случаях целесообразно назначение ИАПФ с двойным путём выведения (почки/желудочно­кишечный тракт – фозиноприл, зофеноприл, спираприл).
Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ являются ангионевротический отёк, двусторонний стеноз почечных артерий и беременность (тератогенный эффект).
Антагонисты рецепторов Ангиотензина II (АРА II) в максимально переносимых дозах применяются в случаях непереносимости ИАПФ у больных с ХСН I­IV ФК для снижения риска госпитализаций в связи с ХСН и сердечно­сосудистой смерти (таблица 3).
Комбинация ИАПФ/АРАII не может рассматриваться в качестве стартовой терапии, за исключением случаев клинически выраженной ХСН со сниженной ФВ ЛЖ при приёме бета­адреноблокаторов (БАБ) и непереносимости АМКР, поскольку нет доказательств в пользу снижения заболеваемости и смертности больных с высоким сердечно­сосудистым риском.
БАБ рекомендованы к назначению во всех случаях стабильного течения ХСН с целью улучшения клинической симптоматики, уменьшения госпитализаций и улучшения выживаемости. Начинать лечение БАБ следует с минимальных доз (1/8 от терапевтической) с последующим постепенным повышением их до целевых терапевтических. При хорошей переносимости доза БАБ удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели (таблица 4).
Противопоказаниями к назначению БАБ являются бронхиальная астма, синдром слабости синусового узла (СССУ), атриовентиркулярная (АВ) блокада II­III степени, тяжёлый облитерирующий эндартериит, симптомные брадикардия (ЧСС<50 уд/мин) и гипотензия (систолическое АД<85 мм рт. ст.). В случае нарастания симптомов СН необходимо увеличить дозу диуретиков и ИАПФ, а при неэффективности этой меры – временно снизить дозу БАБ. При стабилизации состояния больного рекомендовано возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы препарата.
При сочетании ХСН и сахарного диабета 2 типа препаратом выбора является карведилол, улучшающий чувствительность периферических тканей к инсулину.
При непереносимости БАБ больным ХСН II–IV ФК со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом с ЧСС>70 уд/мин рекомендовано назначение ивабрадина – селективного блокатора If­каналов синусового узла, который урежает ЧСС и не влияет на уровень АД. Ивабрадин может cовместно применяться с БАБ, но при фибрилляции предсердий (ФП) он не эффективен.
Лечение ивабрадином начинается с дозы 5 мг 2 р/д, а в возрасте старше 75 лет – c 2,5 мг 2 р/д. Целевая доза ивабрадина – 7,5 мг 2 р/д. При ЧСС<50 уд/мин или появлении симптомов брадикардии дозировка должна быть уменьшена вплоть до отмены препарата. Следует соблюдать осторожность при приёме этого препарата у больных с ХСН IV ФК по NYHA, текущим или недавним (менее 4 недель) обострением ХСН, ЧСС<50 уд/мин, хронических заболеваниях сетчатки, включая пигментный ретинит; при приёме верапамила/дилтиазема (оба препарата должны быть исключены), БАБ (возрастает риск удлинения интервала QT на фоне брадикардии), дигоксина, амиодарона и препаратов­ингибиторов изофермента CYP3A4 цитохрома P450: противогрибковые азолы (кетоконазол, итраконазол); антибиотики группы макролидов (кларитромицин, эритромицин); ингибиторы ВИЧ протеаз (нелфинавир, ритонавир); антидепрессанты (например, нефазодон).
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР) применяются совместно с ИАПФ и БАБ у больных с ХСН II­IV ФК для снижения риска смерти и госпитализаций. При декомпенсации ХСН АМКР применяют в комплексной диуретической терапии для увеличения диуреза и преодоления рефрактерности к тиазидным и петлевым диуретикам. В этих случаях АМКР назначаются в дозах 150–300 мг в сутки, однократно утром в течение 1–3 недель до достижения компенсации.
Критериями эффективности применения АМКР в данном случае являются:
• увеличение диуреза в пределах 20–25%;
• уменьшение жажды, сухости во рту;
• исчезновение специфического «печёночного» запаха изо рта.
В период достижения компенсации АМКР применяют в дозах 12,5–50 мг в сутки в качестве нейрогуморальных модуляторов, которые более полно блокирует РААС и тем самым улучшают течение заболевания и прогноз больных ХСН.
При ХСН, начиная со II ФК и у больных, перенесших ОИМ, при дисфункции ЛЖ показано применение высокоселективного АМКР эплеренона в дозах 25–50 мг/сутки. В отличие от спиронолактона эплеренон имеет высокую тропность к альдостероновым рецепторам, а его аффинность к прогестероновым и андрогеновым рецепторам ниже, чем у спиронолактона, в связи с чем побочные явления при применении этого препарата регистрируются значительно реже.
У больных, получающих лечение в амбулаторных условиях, при сохранении клинических симптомов и ФВ ЛЖ≤35%, принимающих в оптимальной дозировке ИАПФ/АРАII+БАБ+АМКР, рекомендовано заменить ИАПФ на блокатор неприлизина (нейтральной эндопептидазы) и АТ1­рецепторов ангиотензина II (сакубитрил/валсартан) с целью снижения риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и смерти. Начальная доза этого препарата составляет 49/51 мг два раза в день, целевая – 97/103 два раза в день.
Сакубитрил/вальсартан был включен в 2016 году в рекомендации по лечению больных с СН, как европейского общества кардиологов, так и общества специалистов по сердечной недостаточности нашей страны. Эффективность и безопасность сакубитрила/вальсартана была изучена в многоцентровом двои?ном­слепом плацебо­контролируемом исследовании у 8442 больных ХСН II – IV ФК NYHA, ФВ ЛЖ ≤40% – PARADIGM­HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortailty and morbidity in Heart Failure trial) [6]. Применение сакубитрила/вальсартана оказалось более эффективным, чем применение эналаприла, как для снижения госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, так и риска летального исхода (отношение риска, ОР=0,80, р<0,001).
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОПРЕДЕЛЁННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
Задержка жидкости в организме и формирование отёчного синдрома являются наиболее типичными проявлениями ХСН. Поэтому дегидратационная терапия является важнейшим компонентом успешного лечения больных ХСН. Диуретики показаны больным с ХСН при наличии отёчного синдрома для уменьшения выраженности клинических симптомов и признаков (таблица 5).
У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ при наличии признаков застоя диуретики рекомендованы к назначению с ИАПФ (или АРА), БАБ и АМКР. У некоторых пациентов без клинических симптомов с эуволемией/гиповолемией диуретическая терапия временно может прекращаться.
При выборе лекарственного препарата рекомендовано придерживаться алгоритма назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН:
• I ФК – не лечить мочегонными;
• II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг);
• II ФК (признаки застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100­150 мг;
• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (25–50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 ? 3 раза/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).
Побочные эффекты диуретиков представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Побочные эффекты диуретиков
Сердечные гликозиды, в частности дигоксин, показаны при ХСН II­IV ФК, с ФВ ЛЖ<40%, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, с целью урежения и упорядочивания ритма сердца, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций.
Назначение сердечных гликозидов не исключено при ХСН с ФВ ЛЖ<40%, протекающей с синусовым ритмом, а также при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций.
Начальная и поддерживающая дозы дигоксина должны быть небольшими и составлять 0,25–0,75 мг в сутки. У пожилых больных суточные дозы дигоксина следует снижать до 0,0625–0,125 мг.
Сердечные гликозиды противопоказаны при наличии или развитии у больного брадикардии, AВ блокады 2–3 степени, синдрома слабости синусового узла, синдрома Вольфа­Паркинсона­Уайта, гипокалиемии, гиперкальциемии, а также при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии.
Препараты омега­3 полиненасыщенных жирных кислот в дозе 1 г/сутки могут быть назначены при ХСН II­IV ФК с ФВ ЛЖ<35% в дополнение к основным ЛС для снижения риска смерти, в том числе и внезапной, и повторных госпитализаций больных.
Антикоагулянты показаны больным с ХСН II­IV ФК с ФВ ЛЖ< 35%, протекающей на фоне ФП или при наличии внутрисердечного тромба.
Всем больным с ХСН и ФП (постоянной, персистирующей или пароксизмальной при частоте пароксизмов более 1 раза в месяц) показано назначение оральных антикоагулянтов (классических антагонистов витамина К – варфарин; прямого ингибитора тромбина – дабигатрана; селективных блокаторов Ха – ривароксабана и апиксабана).
При ФП у больных с ХСН и искусственными клапанами, независимо от типа протеза, новые оральные антикоагулянты применяться не должны. Единственным препаратом выбора в этом случае является варфарин (МНО в пределах 2,5–3,5).
ПРЕПАРАТЫ, НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ ПРИ ХСН, УЛУЧШАЮЩИЕ СИМПТОМЫ В ОПРЕДЕЛЁННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ (представлены в таблице 6)
К препаратам, не рекомендованным к применению при ХСН, относятся глюкокортикоиды (за исключением упорной гипотонии и тяжёлого отёчного синдрома с целью улучшения симптоматики), трициклические антидепрессанты, антиаритмики I класса, блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК: верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).
При ХСН следует также избегать назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 мг) дополнительно к ИАПФ, АМКР и диуретикам в связи с вероятностью развития ухудшения клинического состояния на фоне декомпенсации заболевания и задержки жидкости, вплоть до развития отёка лёгких.
В настоящее время ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ рассматривается как комплекс заболеваний, при котором зачастую затруднительно выделить ведущую причину прогрессирования и декомпенсации сердечной деятельности, поскольку сопутствующие заболевания вносят свой вклад в их формирование [5, 7]. Данные, свидетельствующие об уменьшении смертности больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ при применении каких­либо групп лекарственных препаратов, к сожалению, на сегодняшний день неубедительны [8]. В связи с этим при выборе тактики лечения больных ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ большое значение придаётся своевременному скринингу и лечению сопутствующей патологии, как сердечно­сосудистого, так и другого происхождения. Это обусловлено тем, что на сегодняшний день нет убедительных данных о высокой эффективности и снижении смертности каких­либо классов лекарственных препаратов, применяемых при этом виде ХСН. Поскольку эти больные имеют клинически выраженную ХСН и низкое качество жизни, основной целью терапии является уменьшение выраженности клинических симптомов и улучшение качества жизни. ИАПФ могут быть препаратами выбора при данном виде сердечной недостаточности, поскольку это практически единственная группа лекарственных средств, эффективность которой доказана на всех этапах сердечно­сосудистого континуума. Физиологические функции АПФ не ограничиваются только регуляцией ангиотензина II и брадикинина, он участвует в метаболизме других биологических активных пептидов, в частности, эндогенного антифиброзного пептида горалатид.
Возможно, что БАБ могут выступать в качестве нейрогуморальных модуляторов при ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, за счёт влияния на катехоламины, спонтанную диастолическую деполяризацию, АВ проводимость, ЧСС, потребность миокарда в кислороде и уменьшать риск развития нарушений ритма, вероятность которых увеличивается по мере развития диастолической дисфункции ЛЖ.
Влияние АМКР на снижение частоты госпитализаций, улучшение диастолической функции ЛЖ и клинического состояния также позволяет рассматривать их в качестве возможных препаратов выбора при сердечной недостаточности с сохранённой ФВ ЛЖ [9].
Применение диуретиков у таких пациентов рекомендовано в случае застойных явлений, с целью уменьшения симптомов и признаков ХСН.
S. Shan с соавт. предлагают использовать так называемый «матричный» подход к терапии больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ, в зависимости от клинического фенотипа течения заболевания с учётом превалирования той или иной сопутствующей патологии: ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, почечная недостаточность и др. [7].
Заключение
Медикаментозное лечение больных с сердечной недостаточностью должно быть комплексным и индивидуализированным с учётом клинической ситуации. Всем больным со сниженной фракцией выброса левого желудочка рекомендовано применение нейрогурмональных антагонистов из­за доказанного благоприятного влияния на прогноз. При выборе тактики ведения больных сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса левого желудочка большое значение придаётся своевременному выявлению и лечению сопутствующей патологии.

 


журнал «Поликлиника» 2(2) 2017 стр. 6