На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Антикоагулянтная терапия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с фибрилляцией предсердий

Н.В. Сафронова 1, Ю.Ф. Осмоловская 1, И.В. Жиров 1,2, С.Н. Терещенко1 ,2
1 – Отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии
им А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России;
2 – кафедра кардиологии ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца. В мире более 33 миллионов человек страдает ФП, ежегодно данный вид аритмии развивается более чем у 5 млн. человек [1]. В среднем наличие ФП увеличивает риск инсульта в 5 раз [2]. Абсолютный риск развития инсульта у больных с ФП в среднем составляет 3–4% в год, но может увеличиваться более чем в 20 раз в зависимости от сопутствующей патологии пациента и возраста [3, 4]. ФП оказывает неблагоприятное влияние на прогноз, смертность в течение 10 лет среди пациентов с ФП составляет 61 и 58% для мужчин и женщин по сравнению с 30 и 21% для мужчин и женщин без ФП [5].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важной проблемой общественного здравоохранения. Несмотря на успехи в области изучения патогенеза, клиники и лечения, прогноз больных ХСН остается неблагоприятным. Согласно результатам Фрамингемского исследования, распространенность ХСН в популяции составляет 0,8% среди возрастной группы 50–59 лет и увеличивается в группе 80–89 лет до 6,6 и 7,9% для мужчин и женщин соответственно [6]. После постановки диагноза ХСН 5­ и 10­летняя выживаемость пациентов составляет 50 и 10% соответственно [7–9].
ХСН и ФП, имея общие факторы риска, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, патология клапанов сердца, кардиомиопатии, сахарный диабет, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, часто сочетаются друг с другом [10]. Патофизиологические основы причинно­следственной связи между ХСН и ФП до настоящего времени полностью не определены. Развитие одного состояния может провоцировать развитие другого: так, при ФП снижение сердечного выброса вследствие потери вклада систолы предсердий и уменьшения времени диастолического наполнения левого желудочка приводит к развитию ХСН [11, 12]. Напротив, ХСН может выступать в качестве причины ФП. Увеличение давления наполнения ЛЖ, митральная регургитация ведут к дилатации и фиброзу предсердий, что является субстратом для их электрической нестабильности [11]. Результаты Фрамингемского исследования показали, что у лиц старше 50 лет, страдающих ФП, риск развития ХСН составляет 33 на 1000 пациенто­лет, а среди больных ХСН риск развития ФП составляет 54 на 1000 пациенто­лет [13]. Распространенность ФП среди пациентов ХСН увеличивается параллельно возрастанию функционального класса ХСН от 5% у бессимптомных пациентов до 50% и более у пациентов с IV ФК по NYHA [14, 15]. С другой стороны, в исследованиях по ФП частота встречаемости ХСН варьирует от 21 до 68% [16].
Сердечная недостаточность является независимым фактором риска развития инсульта и системных эмболий при ФП [17, 18]. При рассмотрении проблемы ТЭО у пациентов с ХСН и ФП интересными вопросами являются влияние тяжести и типа сердечной недостаточности на риск эмболических осложнений. Данные исследований показывают, что риск ТЭО не отличается между больными ХСН с сохраненной или сниженной фракцией выброса левого желудочка [19, 20]. Кроме того, риск ТЭО не зависит от степени систолической дисфункции левого желудочка и класса СН по NYHA [21].
Антитромботическая терапия у больных ХСН и ФП
Единственной возможностью улучшения прогноза пациентов с ХСН и ФП является непрерывный прием пероральных антикоагулянтов [22, 23]. Показания к антитромботической терапии у пациентов с ФП согласно рекомендациям ЕОК по лечению ФП основываются на оценке риска развития ТЭО по шкале CHA2DS2­VASc. Так, пациент с ХСН имеет как минимум 1 балл в соответствии с данной шкалой, у большинства больных сопутствующая АГ или ИБС добавляет еще как минимум 1 балл, что делает назначение такому пациенту (количество баллов ≥2) пероральных антикоагулянтов обязательным (класс I, уровень доказательности А) [24]. Для оценки риска кровотечений рекомендована шкала HAS­BLED [24]. Следует отметить, что большинство больных с ХСН относится к группе высокого риска развития геморрагических осложнений (HAS­BLED ≥3 баллов), однако это не должно служить причиной отказа от антикоагулянтной терапии. Данной группе пациентов требуются более строгий контроль и модификация факторов риска кровотечений [24].
До недавнего времени варфарин был единственным эффективным доступным пероральным антикоагулянтом. Мета­анализ 29 рандомизированных исследований (n=28044) продемонстрировал снижение относительного риска инсульта на 64% (95% ДИ: 49–74%) и общей смертности на 26% (95% ДИ: 3–43%) на терапии варфарином по сравнению с плацебо у больных ФП, а также снижение относительного риска инсульта на 39% (95% ДИ: 22–52%) по сравнению с антиагрегантной терапией [23]. Снижение абсолютного риска инсульта на фоне терапии варфарином по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства, составило 2,7% в год для первичной профилактики и 8,4% в год для вторичной профилактики. Отсюда следует, что для предотвращения одного инсульта необходимо пролечить варфарином в течение года 37 пациентов, а для предотвращения повторного инсульта всего 12 человек [25].
Условием безопасного и эффективного применения варфарина является поддержание МНО в терапевтических пределах. Само наличие у пациента ХСН ассоциируется со снижением времени нахождения МНО в терапевтическом интервале, в связи с чем для данной группы больных рекомендован индивидуальный подбор дозы с учетом чувствительности к варфарину [26].
К настоящему времени завершилась III фаза клинических испытаний по применению четырех препаратов из группы новых пероральных антикоагулянтов при ФП: дабигатран (исследование RE­LY), ривароксабан (исследование ROCKET­AF), апиксабан (исследования AVERROES,ARISTOTLE), эдоксабан (исследование ENGAGE­AF­TIMI 48). Благодаря полученным данным, FDA и EMA одобрили применение апиксабана, ривароксабана, дабигатрана и эдоксабана для применения при неклапанной ФП с целью профилактики ТЭО.
Апиксабан – селективный, обратимый, прямой ингибитор фактора Ха. В исследовании AVERROES (Apixabanin Patients With Atrial Fibrillation) (n= 5599) эффективность апиксабана (5 мг два раза в сутки) в отношении профилактики инсульта при неклапанной ФП сравнивалась с аспирином (81–324 мг в сутки) у пациентов с противопоказаниями к приему варфарина. Исследование было преждевременно завершено из­за превосходства апиксабана, показавшего снижение первичной конечной точки (инсульт, системная эмболия) на 55% (отношение рисков 0,45, 95% ДИ: 0,32–0,62, р<0,001), при одинаковом риске кровотечений (отношение рисков 1,13, 95% ДИ: 0,74–1,75,
р=0,57) [31].
Вторым исследованием III фазы по применению апиксабана у пациентов с ФП было исследование ARISTOTLE (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation) (n=18,201). Апиксабан в дозе 5 мг два раза в сутки (или 2,5 мг два раза в сутки у пациентов старше 80 лет, массой тела менее 60 кг или уровнем креатинина более 133 мкмоль/л) сравнивался с варфарином. Время нахождения МНО в терапевтических пределах в группе варфарина составило 62%. По данным исследования ARISTOTLE апиксабанпревосходил варфарин по эффективности в предотвращении первичной конечной точки (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, системная эмболия) на 21% (отношение рисков 0,79, 95% ДИ: 0,66–0,95, р=0,01). Полученный результат связан со снижением риска геморрагического инсульта в группе приема апиксабана (отношение рисков 0,51, 95% ДИ: 0,35­0,75, р<0,001), частота развития ишемического инсульта в двух группах была достоверно не отличалась (p = 0,42). В группе апиксабана наблюдалось снижение числа клинически значимых кровотечений (отношение рисков 0,71, 95% ДИ: 0,68–0,75, р<0,001), внутричерепных кровотечений (отношение рисков 0,42, 95% ДИ: 0,30­0,58, р <0,001), а также снижение общей смертности на 11% (отношение рисков 0,89, 95% ДИ: 0,80–0,998, р =0,047) [32].
В исследовании ARISTOTLE около 35% пациентов страдали ХСН. По данным субанализа исследования апиксабан был одинаково эффективен у больных без ХСН, с нормальной ФВЛЖ, у больных с ХСН с сохранной ФВЛЖ и у пациентов со сниженной ФВЛЖ независимо от наличия или отсутствия клиники ХСН. Таким образом, наличие у пациента ХСН не влияет на эффективность действия препарата [33].
Распространенность антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике
Популяционные исследования демонстрируют разрыв между клиническими рекомендациями по ведению пациентов и реальной клинической практикой. В регистре GARFIELD 38% больных с риском ТЭО по шкале CHADS2 ≥ 2 не получали антикоагулянты, в то время как 42,5% пациентам низкого риска (CHADS2 = 0) проводилась АКТ [40]. В многоцентровом регистре EORP­AF [19] распространенность длительной АКТ была несколько выше – около 80%, однако 33% больных с риском по шкале CHA2DS2VASc 9 балловвообще не получали АКТ, в то время как 66,7% пациентамс риском ТЭО 0 баллов АКТ проводилась.В исследовании РИФ­ХСН распространенность длительной антикоагулянтной терапии в популяции больных ХСН и ФП составила 64%, 37% из них получали варфарин и 27% находились на терапии новыми пероральными антикоагулянтами[41].Данные крупного регистра PINNACLE, опубликованные в 2016 г., показывают, что в когорте больных с риском по CHA2DS2VASc≥2 балла 40,2 % продолжают получать аспирин в качестве профилактики ТЭО, и лишь 59,8 % пациентовпринимают антагонисты витамина К или НОАК [42].
На фоне приема варфарина для эффективной профилактики ТЭО необходимо поддерживать МНО в терапевтических пределах более 70 % времени. Наличие ХСН ассоциируется с недостаточным временем нахождения МНО в терапевтических пределах [43]. Согласно рекомендациям по ХСН Европейского общества кардиологов от 2016 г. НОАК более предпочтительны для пациентов с ХСН в сочетании с ФП в связи с меньшим риском геморрагических осложнений, главным образом внутричерепных геморрагий [44].
Вывод
ХСН и ФП часто сочетаются друг с другом, наличие ХСН увеличивает риск ТЭО независимо от тяжести ХСН и фракции выброса левого желудочка. В соответствии с клиническими рекомендациями антикоагулянтная терапия показана большинству больных ХСН и ФП. Учитывая их простоту применения, меньший риск крупных кровотечений в сравнениис варфарином НОАК могут рассматриваться как первая линия терапии в большинстве случаев ХСН в сочетании с ФП.

журнал «Поликлиника» 5 2017 стр. 22