На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Каковы же наши приоритеты в снижении сердечно­сосудистого риска?

А.Л. Вёрткин, д.м.н., профессор
А.В. Носова, к.м.н., доцент
Московский государственный медико­стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Резюме: несмотря на самые передовые технологии, количество больных с высокими кардиоваскулярными рисками, артериальной гипертонией остаются в значительном количестве. Все большую актуальность приобретает внедрение, так называемых, полипилюль, содержащих несколько гипотензивных препаратов одновременно, а в некоторых случаях еще и сатины.
Ключевые слова: артериальная гипертония, кардиоваскулярный риск, гипотензивная терапия.

What our priorities in depression of cardiovascular risk?
Moscow state medico­stomatologic university of A.I. Evdokimov
Vertkin A.L. – D., professor; Nosova A.V. ­ M.D., associate professor.
Наш разбор предлагаем начать с клинического случая!
Anamnesis morbi:

Обратился в поликлинику в связи с неконтролируемой АГ.
Около 10 лет имеет повышение АД, принимает фиксированную комбинацию сартана (лосартан 100 мг) и диуретика (гидрохлортиазид 25 мг).
За последние 10 лет прибавил в весе
Два года назад перенес инсульт. В течение последнего года выявлена ДГПЖ и к терапии добавлен альфа­адреноблокатор (доксазозин 5 мг). Улучшился контроль АД, однако около полугода назад стала появляеться пастозность голеней и сердцебиение, в связи с чем доза доксазозина была уменьшена до 2 мг.
Это ухудшение совпало с обострением болей в суставах и пояснично­крестцовом отделе позвоночника (в связи с чем принимал НПВП) и обострением ХОБЛ.
На этом фоне вновь отмечено повышение АД до 150/95 мм рт.ст.
Кроме перечисленных препаратов два года принимает аторвастатин. От назначенного ранее приема метформина в суточной дозе 1000 мг c отказался в связи с побочными явлениями со стороны желудочно­кишечного тракта
Anamnesis vitae:
Родители умерли от инсульта. Страдали артериальной гипертонией, ожирением, сахарным диабетом 2 типа.
Курил до 10 сигарет ежедневно на протяжении 13 лет. Бросил 10 лет назад, когда был поставлен диагноз ХОБЛ среднетяжелого течения (постбронходилатационная ОФВ1 ≥50% от д.в.) с редкими обострениями и выраженными симптомами (Группа В). ДН0.
В связи с появившимся синдромом обструктивного ночного апноэ получает CPAP терапию.
Данные физикального обследования
Вес 88 кг
Рост: 173 см
Индекс массы тела (ИМТ): 29.4 кг/м2 
Объем талии: 104 см
Легкие: сухие хрипы в заднебоковых отделах легочных полей
Сердце: тоны ослаблены, небольшой систолический шум на верхушке.
ЧСС: 82 уд/мин.
Каротидные артерии: нет шума при аускультации.
Артерии нижних конечностей: небольшое ослабление пульсации на претибиальной артерии.
Живот: печень мягкая, эластичная, край на 2 см ниже реберной дуги
Лабораторные анализы
Гемоглобин: 14.1 г/л
Гематокрит: 43 %
Глюкоза плазмы натощак: 6,22 ммоль/л
Электролиты: Na 139 ммоль/л; K 3.4 ммоль/л
Мочевая кислота: 557,9 ммоль/л
Функция почек: мочевина 8,9 ммоль/л; креатинин 88,4 ммоль/л; клиренс креатинина (Cockroft­Gault), 75.8 мл/мин; рСКФ (MDRD), 78.5 мл/ мин/1.73 м2 
Оценка функции печени: АЛТ 44 Ед/л; АСТ 39 Ед/л; ГГТ 54 Ед/л
В анализе мочи: плотность1020, pH 6.8, глюкоза – нет, эритроциты – нет, лейкоциты 1–2
Суточная альбуминурия: 1.4 г//24 часа
Функция щитовидной железы в норме
ПСА в норме
В течение 15 лет проявления артериальной гипертензии прогрессировали в виде стойкого повышения АД, увеличивался ИМТ.
Все это послужило поводом для изменения терапии
Прошло 6 месяцев.
Жалобы:
Редкие головные боли
Редкий кашель с небольшим количеством мокроты, больше утром
Иногда боли в спине и крупных суставах (в последний месяц не было)
Пациент отмечает выраженную положительную динамику в самочувствии
Данные физикального обследования
Вес 83 кг
Рост: 173 см
Индекс массы тела (ИМТ): 27.7 кг/м2 
Объем талии: 101 см
Легкие: единичные сухие хрипы
Сердце: небольшой систолический шум на верхушке.
ЧСС: 77 уд/мин.
Каротидные артерии: нет шума при аускультации.
Артерии нижних конечностей: небольшое ослабление пульсации на претибиальной артерии.
Живот: печень мягкая, эластичная, край по реберной дуге
Анализ крови:
Гемоглобин: 14.2 г/л
Гематокрит: 44 %
Глюкоза плазмы натощак: 5,11 ммоль/л
Липидный профиль: ОХ­ 5,2 ммоль/л; ЛПНП – 1,9 ммоль/л; ЛПВП – 1,14 ммоль/л; ТГ – 1,8 ммоль/л
Электролиты: Na 141 ммоль/л; K 4.1 ммоль/л
Мочевая кислота: 367,1 ммоль/л
Функция почек: мочевина 7,1 ммоль/л; креатинин 77,8 ммоль/л; клиренс креатинина (Cockroft­Gault), 86.2 мл/мин; рСКФ (MDRD), 86.9 мл/ мин/1.73 м2 
Оценка функции печени: АЛТ 37 Ед/л; АСТ 36 Ед/л; ГГТ 49 Ед/л
В анализе мочи: плотность1018, pH 6.2, глюкоза – нет, эритроциты – нет, лейкоциты – нет
Суточная альбуминурия: 0.6 г//24 часа
Итак, у нашего пациента есть:
1. Ожирение –­ хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее высокий кардиометаболический риск и специфические осложнения
Чем сильнее выражено абдоминальное ожирение, тем выше риск ССЗ!
Каковы же ближайшие перспективы?
Т.е. очевидна взаимосвязь между прогрессированием факторов риска и развитием СС катастроф. Поэтому нужно действовать в отношении модифицируемых факторов риска!
А что говорят стандарты?
С чего же начать стартовую терапию?
Инсульт: вторичная профилактика
Антигипертензивная терапия
Целевой уровень АД или степень его снижения от исходного до лечения уровня неопределены и должны быть индивидуализированы, но целесообразно достичь уровня САД <140 mmHg и ДАД <90 mmHg (Класс IIa; Уровень B). Для пациентов со свежим лакунарным инсультом целесообразно снизить САД <130 mmHg (Класс IIb; Уровень B) (Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack//Stroke. 2014;45).
Выбор конкретного антигипертензивного препарата и целевого уровня АД должны быть индивидуализированы и учитывать фармакологические особенности и механизм действия препарата, а также особенности пациента, рри которых они могут иметь предпочтения (например, экстракраниальные цереброваскулярные окклюззионные заболевания, снижение функции почек, патология сердца и сахарный диабет) (Класс IIa; УровеньB) (Stroke and Transient Ischemic Attack//Stroke. 2014;45).
Все пациенты с атеросклерозом должны получать ИАПФ / АРА II вне зависимости от уровня АД, так как эти классы препаратов, помимо его снижения оказывают важные положительные эффекты на сосудистую стенку:
1.            Улучшаю эластичность сосудов
2. Уменьшают количество периартериолярного и интерстициального коллагена
3.            Уменьшают толщину стенки артерий
4.            Нормализуют структуру артерий
Рекомендации: ведение дислипидемий!
Медикаментозное лечение и его цели
Статины должны быть назначены вне зависимости от липидного спектра при
Наличии ИБС (A)
При отсутствии ССЗ у лиц старше >40 лет при наличии одного и более факторов риска ССО (A)
Для пациентов с низким риском ( без ИБС и моложе 40 лет) (C)
В дополнение к немедикаментозной терапии статины назначаются если ЛПНП остаются >100 mg/dL
При наличии множественных факторов риска С
Цели терапии статинами
При отсутствии ИБС
Первичная цель ЛПНП <100 mg/dL (2.6 mmol/L) (B)
При наличии ИБС
ЛПНП <70 mg/dL (1.8 mmol/L), при необходимости назначаются высокие дозы (B)
Если цели не достигнуты на максимальной дозе статинов
Альтернативная цель: снижение ЛПНП на ~30–40% от исходного уровня(B)
Триглицериды <150 mg/dL (1.7 mmol/L), ЛПВП >40 mg/dL (1.0 mmol/L) у мужчин и >50 mg/dL (1.3 mmol/L) у женщин – вторичные желательные цели (C)
Достижение целевых ЛПНП наиболее важная цель (A)

Комбинированная терапия не дает дополнительного снижения сердечно­сосудистого риска при терапии статинами и обычно не рекомендуется (A)
Все пациенты с атеросклерозом вне зависимости от уровня ЛПНП при отсутствии противопоказаний должны получать статины (FDA, 2003).

Итак, вторичная профилактика инсульта – это комбинация нескольких методов профилактики:
диета, физическая активность,
дезагреганты, антикоагулянты,
нормализация артериального давления,
статин
Это в свою очередь:
снижает риск развития повторного инсульта на 80%, предупреждает 4 из 5 возможных инсультов
Предупреждает инфаркт миокарда и другие сердечно­сосудистые заболевания

Что же назначить?
ЭКВАМЕР – единственная 3­х компонентная комбинация для комплексной терапии, изученная в специально запланированном постмаркетинговом исследовании у пациентов при АГ с дислипидемией.
Типичный пациент с АГ и дислипидемией – это коморбидный пациент с высоким кардиоваскулярным риском
Больше половины пациентов имеет в анамнезе сопутствующие СС заболевания
Половины пациентов имеет факторы риска связанные с образом жизни
30% пациентов имеют сопутствующие соматические заболевания
Исследование ТРИУМВИРАТ отражает картину реальной клинической практики
Только 16% в схеме лечения составляют фиксированные комбинации
Менее 1% пациентов получают статины при наличии высокого СС риска
Эквамер – продемонстрировал:
плавное и статистически значимое снижение АД как САД, так и ДАД в течение 3­х месячного периода наблюдения.
Среднее снижение САД – 35 мм рт. ст., ДАД – 17 мм рт. ст
80% пациентов достигли целевого уровня АД 140/90 мм рт. ст. по окончании терапии Эквамером в исследовании ТРИУМВИРАТ
снижение высокого/очень высокого кардиоваскулярного риска в течение 3­х месяцев терапии.
12% пациентов высокого и очень высокого риска в течение 3­х месяцев снизили вероятность развития сердечно –сосудистых осложнений и перешли в группу среднего и даже низкого риска
статистически значимое снижение ОХС и ХС ЛНП и увеличение ХС ЛВП
статистически значимый благоприятный профиль безопасности без повышения риска развития сахарного диабета
Приверженность пациентов к терапии Эквамером увеличилось до 64% благодаря удобству приема: 1 капсула 1 раз в день
Еще одной важной задачей является нормализация уровня гликированного гемоглобина и компенсация СД.
А почему эквамер спросите Вы?
РААС и жировая ткань:
Все компоненты РААС представлены в жировой ткани и особенно в висцеральной жировой ткани
Висцеральная жировая ткань способствует развитию хронического неинфекционного воспаления
Кроме того СРБ – фактор риска у больных с МС
Что такое EVA сосудов?
Повышение артериальной жесткости (?эластин, ?коллаген), пульсового давления и скорости распространения пульсовой волны > 10м/с – морфологические изменения в артериальной стенке
Гликирование белков сосудистой стенки (AGE­продукты)
Эндотелиальная дисфункция, нарушение нейронного контроля (?)
Снижение продукции NO, оксидативный стресс
Локальное и периваскулярное воспаление (CРБ, ИЛ)
Дисфункция и рарификация капилляров
Укорочение теломер
Артериальная гипертензия и сахарный диабет все это усиливают!
Фармакологические возможности предупреждения сосудистого старения
Исследование ТРИУМВИРАТ показало:
Статины, как и любые другие препараты, имеют свои показания к применению:
Эквамер, как препарат комбинированной терапии, задействует практически все механизмы артериальной гипертонии.
Риск лекарственной ятрогении невелик, если больной получает не более 3 лекарств, но при использовании 4–6 препаратов он возрастает в 20 раз

«С увеличением числа препаратов уменьшается надежда больного на выздоровление»
Гуфман Крессель
Пациент с диастолической дисфункцией, нарушением липидного обмена. Рекомендации.
Применим имеющиеся рекомендации к нашему пациенту!
Жалобы:
Частые головные боли
Отечность голеней
Одышка
Общая слабость и снижение работоспособности
Кашель с небольшим количеством мокроты, больше утром
Боли в спине и крупных суставах
Частые мочеиспускания
Согласно рекомендациям:
СН – это клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (например, одышка, отеки и усталость), что может сопровождаться признаками (напр., высокое яремное венозное давление, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные структурными и/или функциональными нарушениями сердечной деятельности, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышенному внутрисердечному давлению в состоянии покоя или при стрессе.
Часто встречаемые Эхо­КГ нарушения диастолической функции ЛЖ:
Диагностический алгоритм для диагностики сердечной недостаточности (не острого начала заболевания)
ИМТ у больных с различными типами СН
Лечение СН при сохранной ФВ ЛЖ
Эффект терапии на смертность
Исследования с иАПФ, БРА, бета­блокаторами и АМКР не смогли показать снижение смертности у этой категории больных (HFpEF или HFmrEF).
Из анамнеза жизни известно, что:
… 1 год назад в связи с неконтролируемой АГ и наличием ДГП был добавлен альфа­адреноблокатор (доксазозин 5 мг).
Контроль АД был достигнут, однако около полугода назад стала появляеться пастозность голеней и сердцебиение, в связи с чем доза доксазозина была уменьшена до 2 мг.
Лизиноприл, входящий в стостав эквамера, прошел все этапы исследования SAMPLE
Лизиноприл вызывает снижение объема фракции коллагена у больных АГ и ГЛЖ.
А также вызывает улучшение диастолической функции у больных АГ и ГЛЖ.
В комбинации лизиноприл+амлодипин:
Розувастатин достоверно улучшает резерв коронарного кровотока у больных АГ и предотвращает ремоделирование миокарда и улучшает расслабление ЛЖ
Статины усиливают антигипертензивноый эффект ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, но не и­адреноблокаторов и диуретиков.
Происходит снижение АД и СПВ у больных АГ на фоне терапии розувастатином.
Итак, на что можно рассчитывать, включая фиксированную комбинацию Амлодипина, Лизиноприла и Розувастатина в схему лечения обсуждаемого больного?
1.            Эффективный контроль АД и уровня ХС ЛПНП
2.            Повышение приверженности к лечению
3.            Улучшение параметров диастолической функции ЛЖ и, как результат, благоприятное влияние на течение СН
«...И кто влюблен – на всё готов...»
Пациент с эректильной дисфункцией на фоне соматической патологии

«Каждый из нас ангел, но только с одним крылом. И мы можем летать только обнявшись друг с другом»
(Luciano De Crescenzo)

Для начала давайте выясним насколько выражена взаимосвязь между заболеваемостью и гендерными особенностями наших пациентов.
Наибольшее количество соматических заболеваний имеют пожилые православные пациенты, длительное время проживающие без второй половины.
В 1870 году друг Виктора – Паскаль Груссэ, оскорбленный письмом принца Бонапарта, попросил Виктора вызвать Бонапарта на дуэль. Кульминацией инцидента стала пощечина, которую Нуар отвесил принцу, после чего тот выхватил пистолет и застрелил журналиста. Посмертная скульптура, созданная Жюлем Далу, изображает Нуара в момент смерти, когда он упал на тротуар, уронив рядом свой цилиндр. 
Согласно легенде, когда тело Виктора доставили в морг, там у него внезапно возникла эрекция. С тех пор могила журналиста на кладбище Пер­Лашез стала настоящим местом паломничества одиноких женщин и дам, мечтающих о ребенке. Поверье гласит: если украсить цилиндр цветком,  поцеловать скульптуру в губы и потереть ее интимную область, личная жизнь начинает налаживаться прямо на глазах, а беременность наступает в течение года.
Роберт Фёрчготт (Университет штата Нью­Йорк), Луис Игнарро (Калифорнийский университет в Лос­Анджелесе) и Ферид Мьюрэд (Техасский университет в Хьюстоне) в 1998 году стали лауреатами Нобелевской премии по физиологии и медицине за «установление функциональной роли оксида азота в работе сердечно­сосудистой системы».
У мужчины три главных сосуда: коронарная артерия, каротидная и пенильная. Атеросклеротическая бляшка одного диаметра может закрыть просвет двух больших сосудов и никакой симптоматики, но как только попадет в пенильную артерию, диаметр которой намного меньше, – эректильная дисфункция!
Когда мужчина замечает на своём пути сексуально привлекательный объект, из подкорковых ядер головного мозга в его тело посылается импульс, и он не может оторваться от осиной талии или декольте женщины, его взгляд скользит вдоль груди, талии и спускается всё ниже и ниже.
С годами мужчина эволюционирует в своем развитии, во вкусах, пристрастиях, к сожалению, наступает и время первого «похода» к урологу!
Но чтобы ни происходило в мире, мужчина всегда будет помнить и думать о женщине, особенно если любимая!
Частота сексуальных отношений является фактором прогноза продолжительности жизни.
Эректильная дисфункция – первый критерий атеросклероза у мужчины!
Чем больше ССЗ, тем выше риск развития ЭД.
Алгоритм определения риска сексуальной активности при сердечно­сосудистых заболеваниях («Принстонский консенсус»). 
А влияет ли ЭД на женщину, ее сексуальную функцию?
Большое количество препаратов, которые ухудшают сексуальную дисфункцию!
Эффективность лизиноприла у больных АГ очевидна.
При этом не оказывая негативного влияния на эректильную функцию!
Чем лучше эффект от гипертензивной терапии, тем выше эффективность коррекции ЭД.
«Старость не защищает от любви, но любовь защищает от старости!»

журнал «Поликлиника» 5 2017 стр. 32