На этой странице находиться только текст статьи. Полная статья с картинками и таблицами находится здесь
Для просмотра требуется программа Adobe Reader.

Комбинированная терапия артериальной гипертонии в клинической практике
врача–терапевта


М.А. Магнитская, врач терапевт высшей категории, КГБУЗ «Городская больница № 7»,
г. Комсомольск­на­Амуре

В статье представлен разбор клинических случаев оптимизации проведения антигипертензивной терапии с использованием фиксированной комбинации рамиприла и амлодипина. Дано обоснование преимуществ использования рациональных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в лечении артериальной гипертонии.
Приведены данные о значении фиксированных комбинаций для улучшения существенной приверженности к лечению. Описаны преимущества использования комбинаций блокаторов ренин­ангиотензиновой системы и антагонистов кальция.
Ключевые слова: амлодипин, рамиприл, приверженность, фиксированная комбинация

Combined therapy of arterial hypertension in the clinical practice of a therapist 2018 year
M.A. Magnitskaya, a physician of the highest category. KGBUZ «City Hospital No. 7», Komsomolsk­on­Amur
Summary: The article presents an analysis of the clinical cases of optimization of antihypertensive therapy using a fixed combination of Ramipril and amlodipine. The rationale for using rational fixed combinations of antihypertensive drugs in the treatment of arterial hypertension is given.
Data on the importance of fixed combinations for substantial improving adherence to treatment are given. Advantages of using combinations of blockers of the renin­angiotensin system and calcium antagonists are described.
Key words: amlodipine, Ramipril, adherence, fixed dose combinations

Артериальная гипертония – главный фактор риска развития сердечно ­сосудистых заболеваний и высокой смертности в нашей стране и во всём мире.
Все больше доказательств того, что многим больным с артериальной гипертонией необходимо применение комбинированной терапии. Об этом свидетельствует растущее число клинических испытаний и появление новых комбинированных лекарственных форм с фиксированной дозой.
Существуют Европейские рекомендации по сердечно­сосудистой профилактике 2016 года.

Основные позиции по Артериальной гипертонии:
1. Повышенное артериальное давление является главным риск­фактором развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний.
2. Решение начинать АД – снижающую терапию определяется уровнем АД и общего сердечно­сосудистого риска.
3. Выгоды от лечения определяются главным образом снижением АД как такового,а не типом лекарства.
4. Комбинированная терапия необходима для контроля у большинства пациентов с артериальной гипертонией.
Все больше доказательств того, что многим больным с артериальной гипертензией необходимо применение комбинированной терапии. Об этом свидетельствует растущее число клинических испытаний и появление новых комбинированных лекарственных средств с фиксированной дозой. В ранее упоминающихся европейских рекомендациях по сердечно­сосудистой профилактике 2016 г. Одним из 4 ключевых положений раздела, посвященного артериальной гипертонии, является необходимость назначения комбинированной терапии большинству пациентов с артериальной гипертонией. Несмотря на хорошо установленные преимущества комбинированной антигипертензивной, по данным крупнейшего российского эпидемиологического исследования ЭСС­РФ, в которое было включено 15571 пациент из 10 субъектов нашей страны ,практически в большинстве случаев используется монотерапия.
Один из многочисленных представителей группы иАПФ­рамиприл. Препарат был детально изучен в нескольких крупномасштабных клинических исследований. Глобальный прорыв в применении иАПФ в современной кардиологии произошел после завершения крупного рандомизированного проспективного исследования HOPE с участием более чем 9500 больных. В этом исследовании рамиприл в суточной дозе 10 мг назначался для профилактики сердечно­сосудистых осложнений у лиц с высоким риском осложнений и множественными факторами риска (АГ, ИБС, Сахарный диабет и др.). Было показано, что по сравнению с плацебо на фоне рамиприла в дозе 10 мг в сутки в течении 4 лет замедлилось прогрессирование атеросклероза в сонных артериях по данным ультразвуковой допплерографии. Толщина комплекса «интима­медиа» уменьшилась на 37% в группе лечения рамиприла в сравнении с плацебо. Постоянный прием рамиприла позволяет ежегодно предотвращать сотни сердечно­сосудистых и диабетических осложнений.
Наряду с уже ставшими традиционными комбинациями ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов с диуретиками становятся все более популярными комбинации блокаторов кальциевых каналов с препаратами блокирующими активность ренинангиотензионной системы.
Повышенный интерес к этим комбинациям во многом связан с результатами крупного многоцентрового международного клинического исследования ACCOMPLISH, в котором сравнивалось влияние двух режимов комбинированной терапии на частоту сердечно­сосудистых событий у 10,700 больных с артериальной гипертензией высокого риска. Через 3 года это исследование было прекращено досрочно, т.к. были получены доказательства более высокой эффективности комбинации ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов.
К преимуществам использования фиксированной комбинации, как например амлодипин + рамиприл = эгипрес в дозе 5/5,5/10,10/10,10/5 мг относятся:
1.         Лучшее органопротективное действие.
2.         Снижение риска осложнений.
3.         Сокращение количества принимаемых препаратов.
4.         Существенное повышение приверженности пациентов к постоянному лечению.
5. Уменьшение денежных затрат.
В четырехмесячное открытое многоцентровое исследование RAMONA было включено 9169 больных с неконтролируемой артериальной гипертонией, у которых предшествующая гипотензивная терапия была неэффективной. Пациентов переводили на лечение фиксированной комбинацией амлодипина с рамиприлом в разных дозах (5/5,10/5,5/10,10/10 мг) 1 раз в сутки. На фоне лечения отмечалось значительное снижение систолического АД со 157 до 130мм рт. ст., диастолического АД с 90 до 80мм рт ст в течении 4 месяцев наблюдения. У большинства пациентов удалось достичь целевого уровня АД 140/90 мм. рт ст. Были отмечены благоприятные метаболические эффекты (достоверное снижение уровней глюкозы, общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности.)
В Поликлинике№7 было проведено клиническое наблюдение 100 пациентов с артериальной гипертензией. Всем пациентам (средний возраст 56 лет, женщин 58%, среднее исходное АД 160/90 мм рт. ст.) включенными в исследование, был рекомендован прием амлодипина с рамиприлом (эгипрес) в различных дозах (5/5,5/10,10/5,10/10 мг).
Участие в программе продолжалось 5 месяцев, в течении которых было 4 визита к врачу.
В конце исследования фиксированной комбинацией амлодипина с рамиприлом принимали участие 92 пациента с достижением целевого уровня в 91,3% случаев (в среднем снижение систолического АД на 31,0 мм рт ст и диастолического АД на 16,1 мм рт ст в конце исследования). При хорошей переносимости терапии (всего 3 нежелательных явления) отмечено существенное улучшение приверженности с 44,6% в начале до 95 % в конце.
Выводы
Таким образом, была доказана высокая антигипертензивная эффективность Эгипреса, который продемонстрировал способность снижать риск сердечно­сосудистых осложнений и увеличивать продолжительность жизни у пациентов с артериальной гипертонией.
Комбинированная терапия является приоритетным направлением в лечении артериальной гипертонии, что подчеркивается в современных рекомендациях по ведению пациентов.
Фиксированные комбинации значительно повышают приверженность лекарственной терапии и конечном итоге достижение целевого уровня АД. Комбинация иАПФ и блокаторов кальциевых каналов, в связи с рекомендациями предпочтительного назначения во многих клинических ситуациях, относится к лучшим, в том числе за счет хорошей переносимости.
Сочетание эффективного контроля АД с доказанностью в снижении сердечного­сосудистого риска и используемых в комбинации препаратов является гарантией достижения основной цели в лечении Артериальной гипертонии­предупреждение осложнений заболевания и преждевременной смертности.

журнал «Поликлиника» 3 2018 стр. 12